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Kofaktoren
Mangel an Vitamin D-bindendem Protein
ein weiterer Faktor ist die niedrige tägliche Kalzium-Aufnahme in der Nahrung (in Zentralafrika und Südostasien wurde bei Kindern mit einer Rachitis, die an und für sich unter einer hohen Sonneneinstrahlung genügend Vitamin D3 bilden, als Ursache für die Osteomalazie eine sehr niedrige Kalzium-Aufnahme gefunden, auch in unseren Breitengraden ist die Kalzium-Zufuhr in der Nahrung mit zunehmendem Alter häufig ungenügend, in den letzten Jahren hat man festgestellt, dass es zwischen einem eigentlichen Vitamin-D-Mangel und einer normalen Vitamin-D-Versorgung ein Zwischenstadium gibt, bei welchem die 25-OH-D3-Spiegel ungenügend, aber noch nicht so tief sind, dass eine Osteomalazie auftritt) (Kraenzlin 2003)
Vitamin D-Insuffizienz
unterer Normbereich für das 25-OH-D3 ist ca. 25-30 ng/ml (65-75 nmol/l)
Fallen die 25-OH-D3-Spiegel unter diese Schwelle, kommt es zu einem Anstieg der Parathormon-Sekretion, diese Vitamin-D-Insuffizienz (= subklinischer Vitamin-D-Mangel) ist charakterisiert durch einen leichten sekundären Hyperparathyreoidismus, normale Kalzium-Serumspiegel und normale Knochenmineralisation (Kraenzlin 2003)
unbehandelt kann dies zu einem zunehmenden Knochensubstanzverlust führen und damit das Frakturrisiko erhöhen (bei 16% der älteren Population und 60% bei Personen, die eine Schenkelhalsfraktur erleiden) (Kraenzlin 2003)
Verstärkter Vitamin-D-Verlust
- Gastro-Intestinal-Trakt
Wenn enterale Resorption infolge gastrointestinaler Erkrankungen gestört ist.
- eine wichtige Rolle spielt dabei auch der entero-hepatische Kreislauf (fettlösliche Vitamin-D-Metaboliten mit Gallenflüssigkeit sezerniert und im terminalen Ileum rückresorbiert)
- ist infolge Darmkrankheiten (z.B. Zöliakie, Sprue, andere Enteropathien mit Malassimilationen und leaky gut syndrome, Morbus Crohn u.a.) Rückresorption gestört, dann Verlust von Vitamin D (auch des in der Haut gebildeten Pro-Vitamin D3 bzw. Cholecalciferol)
Metabolismus
- Antiepileptika, Antituberkulotika, Phenobarbital, Primidon, Phenytoin, Rifampicin und Glutethimid führen zu beschleunigter hepatischen Inaktivierung des Vitamin D,
- zusätzlich führt Phenytoin durch Verminderung der intestinalen Kalzium-Absorption zu Resistenz gegenüber der Wirkung des 1,25-(OH)2-D3 am Zielorgan (Kraenzlin 2003)
Verminderte Aktivität
Leber
- bei Lebererkrankungen wie Cholestase, primär biliäre Zirrhose, äthylische Leberzirrhose, hepatotoxische Faktoren, einer non alcoholic steatosis hepatits (nash), (re)aktiver Hepatitis oder leaky gut syndrome mit Störung der Cytochrome bzw. der 25-Hydrolase Störungen der Vitamin-D-Hydroxylierung
Niere
- Abnahme der Nierenfunktion durch Reflux, Pyelo-, Glomerulo- oder Nephritis anderer Genese, nephrotoxische Faktoren und damit Abnahme der 1a-Hydroxylase-Aktivität
- selten Vitamin-D-abhängige Rachitis Typ I (VDDR-I), auch Pseudo-Vitamin-D-Mangel-Rachitis (eine autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung mit fraglicher Mutation der 1a-Hydroxylase vorliegt) (Kraenzlin 2003)
- bis 50% der älteren Menschen chronischer Vitamin-D-Mangel (Kraenzlin 2003)
- besondere Form bei der terminalen Niereninsuffizienz mit Phosphat-Retention, Abnahme der 1a-Hydroxylase-Aktivität, Retention von Mineralisationsinhibitoren, Azidose und Bildung von einer abnormen Kollagen-Matrix, Mischbild aus Osteomalazie, Osteoporose und Hyperparathyreoidismus als renale Osteopathie bezeichnet (Kraenzlin 2003)
- bei sekundärem Hyperparathyreoidismus Osteitis fibrosa cystica möglich (Kraenzlin 2003)
erhöhte Resistenz
- selten Vitamin-D-abhängige Rachitis Typ II (VDDR-II), hier Störung in einer Endorgan-Resistenz gegenüber 1,25-(OH)2-D3 in Form verminderter Rezeptor-Zahl, einer reduzierten Rezeptor-Affinität oder einer gestörten Bindung des Hormon-Rezeptor-Komplexes an die DNS (Kraenzlin 2003)
da etwa die Hälfte der Betroffenen nicht auf eine Vitamin-D-Therapie ansprechen, handelt es sich an und für sich nicht um eine Vitamin-D-abhängige Rachitis (Terminologie als hereditäre 1,25-(OH)2-D3-Resistenz wäre treffender). Der Erbgang ist autosomal-rezessiv, die heterozygoten Eltern sind phänotypisch normal. (Kraenzlin 2003)
Pathogenese
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