Die Rätsel des Vitamin D-Stoffwechsels

[Kate]

Hallo Rosmarin,

danke für Deine lange Antwort Ich habe mich wohl etwas missverständlich ausgedrückt. Ich wollte garnicht Deine Ausführungen anzweifeln (dass z.B. der "Vorgang natürlich genauso bei Gesunden" funktioniert), sondern einfach nur die Dinge nachfragen, die Du zitierst:

Magnesium und Calcium getrennt vom Eiweiß? Wegen des Phosphatgehaltes des Eiweißes? Magnesium und Calcium wiederum dürfen aber zusammen genommen werden?

Ich stehe vielleicht auf dem Schlauch, aber ich bin immer noch nicht ganz sicher, dass ich die Antworten jetzt kenne. Ist das richtig:

Antwort auf die 1. Frage: "ja"
Antwort auf die 2. Frage: "ja"

Und wie ist es mit der 3. Frage? (Es gibt da wohl gewisse Meinungsverschiedenheiten, deswegen interessierte mich Deine Meinung.)

Wenn du keine Milchprodukte verträgst, ist das natürlich schwierig.
Daher ist vielleicht auch die Einschränkung bei der VD-Dosis sinnvoll, auch wenns damit etwas länger dauert. Was du trotzdem bedenken solltest, ist ggf. die beschriebene Trennung der Nährstoffe bei Substitution...

Danke für den Hinweis. Das ist schwierig genug, denn ich esse Mittags und abends Eiweiß (mehr als in Gemüse, Butter, Brot drin ist - also Fleisch, Ei, Fisch). Und ich muss mittags und abends auch Magnesium und Calcium nehmen, da es morgens wegen des Eisens nicht geht. Und das Magnesium muss ich auf mindestens 3 Einnahmen aufteilen und direkt nach der Mahlzeit nehmen, weil es sonst Durchfall gibt (und es ja wohl auch nur in begrenzter Menge aufgenommen wird). Eiweiß muss ich ebenfalls auf mehrere Mahlzeiten aufteilen, da mein Darm das so eher toleriert und ich so auch von dem Sättigungseffekt profitiere. - Wie ich das lösen soll, weiß ich nicht

Grüße
Kate

 

[Brigitka]

Und wie ist es mit der 3. Frage? (Es gibt da wohl gewisse Meinungsverschiedenheiten, deswegen interessierte mich Deine Meinung.)

Hallo Kate,

Calcium umd Magnesium kann man zusammen einnehmen, sie behindernd sich nicht gegenseitig in der Aufnahme, aber die Resorptionsgeschwindigkeit wird langsamer. Sie sind also länger im Darm und die Gefahr mit dem phosphathaltigen Nahrungsbrei zusammenzukommen, wird größer.

Steht auch in einem Link von rosmarin im D3 Thread.

Gruß, Brigitka

 

[Kate]

Danke, Brigitka

Dann wird es etwas weniger kompliziert.

Gruß
Kate

 

[rosmarin]

Circadianer (= tageszeitlicher) Rhythmus von Calcium, Magnesium, Phosphat

Calcium:
Die höchste Calciumausscheidung und der niedrigste Spiegel finden sich gegen 17:00 Uhr - daher ist es zwischen 9-17 Uhr ziemlich sinnlos, Calcium einzunehmen, da in dieser Zeit der physiologische Spiegel kontinuierlich sinkt.
Der Knochenaufbau (Phosphat/Calcium) findet in der Nacht statt.
Daher sind dort der Calcium- wie auch der Phosphatspiegel am höchsten.

Magnesium:
Die höchste Magnesiumausscheidung und der niedrigste Spiegel finden sich gegen 3:00 Uhr nachts, der Magnesiumspiegel wird über den Tag aufgebaut und hat abends seinen Höchststand.
Der Höchststand ist bei älteren Menschen (> 70 Jahre) zwischen 10:00 und 12:00, bei jüngeren (< 30 Jahre) zwischen 14:00 und 17:00 Uhr.
Abendliche Einnahme drückt also ggf. Adrenalin runter (Antagonist), aber hat ansonsten für den Stoffwechsel eher weniger Auswirkungen.

Phosphat:
Der niedrigste Phosphatspiegel findet sich gegen 11:00 Uhr und steigt ab da wieder. Daher sind ein phosphatreiches Mittagessen und Abendbrot traditionell sinnvoller und Dinner-Cancelling nur was für Menschen ohne Stoffwechselprobleme und insbesondere ohne Osteoporose...

rosmarin

 

[Rudi Ratlos]

Vit. D

Gestern war ich im Labor um die beiden Vitamin D-Werte und auch Osterocalcin bestimmen zu lassen. Mal sehen was da raus kommt.

Als Nachtrag die D3-Werte:

25-(OH)-Vitamin D3: 25,1µg/l (30-100)
1,25-(OH)-Vitamin D3: 91 ng/l (18,1-70,6)

 

[rosmarin]

Vit. D

25-(OH)-Vitamin D3: 25,1µg/l (30-100)
1,25-(OH)-Vitamin D3: 91 ng/l (18,1-70,6)

Niedriger 25(OH)D3-Spiegel -> verminderte Calcium-Aufnahme aus dem Darm -> vermehrte Synthese und Sekretion von Parathormon -> vermehrte Aktivierung von 1,25(OH)D durch Parathormon kompensiert die verminderte Calcium-Absorption (durch Freisetzung aus den Knochen) und führt zu Normocalcämie

(nach Hollis, B.W., Circulating 25-Hydroxyvitamin D Levels Indicative of Vitamin D Sufficiency: Implications for Establishing a New Effective Dietary Intake Recommendation for Vitamin D. In: J Nutr. Band 135(2), 2005, S. 317–22)

vgl. anschauliche Abbildung bei Wikipedia

rosmarin

 

[Rudi Ratlos]

Die Antwort habe ich wieder hier https://www.symptome.ch/threads/hilfe-warum-vertrag-ich-kein-vitamin-d.82676/ gegeben.

 

[Kate]

Vit. D

Hallo Rudi

Als Nachtrag die D3-Werte:...

hast Du mal Dr. K. zu dem Thema befragt?

Gruß
Kate

 

[rosmarin]

Ich kann zumindest aus meiner eigenen Erfahrung beschreiben, dass es mir nach einem zeitweiligen Aufschwung mit Vitamin-d-Substitution zunächst auch wieder schlechter ging.

Gleichzeitig hatte ich aber auch extreme Heißhungerattacken auf Quark, Milch, Calcium, Fleisch etc., die ich sonst nicht kannte. Durch Recherchen in medizinischer Literatur bin ich dann Stück für Stück auf das Thema Hypophosphatämie (= Phosphatmangel) und Hypocalciämie (= Calciummangel) durch Vitamin-D-Substitution nach lang anhaltendem Mangel und vorbestehendem Knochenabbau gestoßen.

Es dauert halt eine Weile, bis sich der Körper wieder ein paar Reserven zugelegt und die Mangelschäden ausgeglichen hat
Nachdem ich dann auch noch Calcium, Magnesium und Phosphat sauber voneinander getrennt hatte, gings mir deutlich besser - mit Vitamin D! Den gleichen Effekt konnte ich bei mehreren anderen beobachten...

Da ich das Ganze nun schon vielfach an verschiedener Stelle beschrieben (und begründet) habe, spar ich mir das an dieser Stelle

Wollte nur noch mal anmerken, dass die Verschlechterung ggf. nur indirekt durch das VD kommt - sondern vielfach eher durch den verstärkten Ressourcenverbrauch beim "Wiederaufbau", der durch regelmäßige Zufuhr ausgelöst wird...

Und da Phosphat das Grundlebensmittel u.a. für die Nerventätigkeit ist, sind insbesondere mentale Probleme und auch Probleme im Energiestoffwechsel Hinweise auf einen Mangel...

rosmarin

 

[Rudi Ratlos]

Vit. D

hast Du mal Dr. K. zu dem Thema befragt?

Hallo Kate,
ich habe ihn gefragt. Er hat die Theorie des VDR nicht in Abrede gestellt und meinte, das sei "Forschung". Dann hat er mir empfohlen die beiden Vitamin D3-Werte bestimmen zu lassen. Das hatte ich ja schon veranlasst, die Werte sind jedoch erst nach dem Termin gekommen. Deswegen habe ich ihn zu diesen Werten noch nicht befragen können. Er war jedenfalls neueren Entwicklungen in der Forschung gegen über offen, war informiert und hat nicht gebockt, wie andere, die lieb gewordene Wahrheiten wackeln sehen. Ich habe aber auch den Eindruck gewonnen, dass er erst mal schaut, wie sich das letztlich entwickelt, bevor er es in allgemeine Therapievorschläge umsetzt. Das hält ihn jedoch nicht ab mit Patienten, die eigene Initiative entwickeln, auch vorsichtig andere Wege auszuloten.

 

[Kate]

Vielen Dank für Deine Antwort, Rudi Bin gespannt, was er zu Deinen Werten sagen wird. Ich werde beizeiten auch mal wieder beide Werte bestimmen lassen.

Gruß
Kate

 

[carmen007]

Hallo Rosmarin,

wenn ich das so lese, bin ich verwirrt und weiß nich so recht, in welche Richtung ich überhaupt noch denken soll

Niedriger 25(OH)D3-Spiegel -> verminderte Calcium-Aufnahme aus dem Darm -> vermehrte Synthese und Sekretion von Parathormon -> vermehrte Aktivierung von 1,25(OH)D durch Parathormon kompensiert die verminderte Calcium-Absorption (durch Freisetzung aus den Knochen) und führt zu Normocalcämie

Niedriger 25 D = ja
verminderte Calciumaufnahme aus Darm = erhöhtes Parathormon? Lt. Endokrinologen steht immer auf meinem Befund: Parathormon intakt, was immer das heißen mag. Als Vergleich würde ich gerne mal das Parathormon woanders messen lassen, z.B. bei einem Nuc, ob die das allerdings machen dürfen, weiß ich nicht, muss ich nachfragen. Oder bei einem anderen Endokrinologen

Calcium lt. meiner HÄ kein Mangel
lt. Labor Ganzimmun auf jeden Fall Mangel

Sind die normalen Blutspiegel des Calciums überhaupt aussagekräftig? Denn es heißt ja, der Organismus versucht erst den Blutspiegel immer auszugleichen, hier als Beispiel das Calcium, in dem er das Calcium aus den Knochen zieht und im Serum kein Mangel erkennbar ist. Sollte aber im Serum ein Calciummangel bereits festgestellt werden, ist in Wirklichkeit das Kind schon längst in den Brunnen gefallen, weil die normalen Serumwerte immer nur das anzeigen, was man dem Organismus zuvor zugeführt hatte, z.B. aus der Nahrung.

Ist das so richtig?

mein 1,25 D Wert lt. meiner HÄ sei wohl in der Norm? Der liegt bei 24, Referenzwert muss ich mir besorgen. Hinzufügen muss ich, dass ich während der Abnahme Cortison einnahm. Cortison soll Einfluss sowohl bei 25 D als auch beim 1,25 D Wert haben. Somit könnte doch das Ergebnis des 1,25 D WErtes verfälscht sein?

Lt. einem Münchener Labor liege ich außerhalb des Referenzwerte, also eher einen Mangel an 1,25 D

Irgendwie alles ein Widerspruch in sich, wo ich nicht mehr weiß, wem oder was ich noch glauben und ansetzen soll

LG Carmen

 

[knutpeter]

Guten Morgen,

das Vitamin/Hormon 0,25D hat keinen Einfluß auf die Calciumaufnahme im Darm, die wird nur über 1,25D geregelt.

0,25 D ist für die renale Bildung von 1,25 D und an den Geweberezeptoren nötig.

Die zu diesem Thema, wie ich finde, zur Zeit beste Arbeit:Georg Thieme Verlag: Abstract

peter

 

[Pyro]

Zu diesem Thema empfiehlt sich der Film "Am Anfang war das Licht".

Sollte jeder der sich für Gesundheit interessiert gesehen haben, da äußerst lehrreich.:wave:

 

[Kate]

Meinst Du diesen Film, Pyro: Am Anfang war das Licht ? im Kino und ab März 2011 auf DVD ?

Ich kann nicht sagen, ob und was das mit dem Threadthema zu tun hat, aber mir ist der Film auch schon ans Herz gelegt worden. Läuft er denn schon in Deutschland?

Gruß
Kate

 

[rosmarin]

Hallo Carmen,

Niedriger 25(OH)D3-Spiegel -> verminderte Calcium-Aufnahme aus dem Darm -> vermehrte Synthese und Sekretion von Parathormon -> vermehrte Aktivierung von 1,25(OH)D durch Parathormon kompensiert die verminderte Calcium-Absorption (durch Freisetzung aus den Knochen) und führt zu Normocalcämie

Ja, das stimmt so.

Niedriger 25 D = ja
verminderte Calciumaufnahme aus Darm = erhöhtes Parathormon? Lt. Endokrinologen steht immer auf meinem Befund: Parathormon intakt, was immer das heißen mag.

"intaktes Parathormon" ist lediglich der vollständige Begriff für Parathormon
Hier eine gut verständliche Erklärung zu Parathormon, intakt
Wichtig ist der zahlenmäßige Wert, der dahintersteht - wie immer bei Laborparametern der genaue Wert wichtig ist. Der Referenzbereich von iPTH ist 10-65 pg/ml.

Als Vergleich würde ich gerne mal das Parathormon woanders messen lassen, z.B. bei einem Nuc, ob die das allerdings machen dürfen, weiß ich nicht, muss ich nachfragen. Oder bei einem anderen Endokrinologen

Das macht nicht wirklich soviel Sinn - wichtig ist die Konstellation von 25(OH)D und Parathormon und 1,25(OH)D sowie Calcium innerhalb einer Blutprobe - weil die Werte insgesamt sich teils schnell ändern können, aufeinander reagieren und man letztlich nur über das Verhältnis der 4 zueinander eine genaue Diagnose über Mangel und ggf. sonstige Probleme treffen kann. (Nennt man dann Differentialdiagnostik.)

Calcium lt. meiner HÄ kein Mangel
lt. Labor Ganzimmun auf jeden Fall Mangel

Wie gesagt - es kommt auf die Konstellation an. Nur der Calciumwert ist letzlich nicht aussagekräftig - im Gegenteil, bei einem anhaltenden Vitamin-D-Mangel wird zunächst mehr aktives Vitamin D gebildet, das sorgt dann für Calcium aus den Knochenreserven und der Calciumspiegel ist dann sogar eher hoch... Nur denken dann viele Ärzte nicht darüber nach, woher der "gute" Calciumspiegel kommt
(solange man nicht mindestens 3 Knochenbrüche in Serie hat - dann legen die aktuellen Leitlinien ggf.na eine Vitamin-D-Bestimmung nahe, dia dann allerdings immer noch nicht jeder Arzt tatsächlich auch macht).

Sind die normalen Blutspiegel des Calciums überhaupt aussagekräftig?

Nein. (Siehe vorh.)

Denn es heißt ja, der Organismus versucht erst den Blutspiegel immer auszugleichen, hier als Beispiel das Calcium, in dem er das Calcium aus den Knochen zieht und im Serum kein Mangel erkennbar ist. Sollte aber im Serum ein Calciummangel bereits festgestellt werden, ist in Wirklichkeit das Kind schon längst in den Brunnen gefallen, weil die normalen Serumwerte immer nur das anzeigen, was man dem Organismus zuvor zugeführt hatte, z.B. aus der Nahrung.

Ist das so richtig?

Ja, das ist vollkommen richtig!
(Bei mir wars so - ich bin schon als Kind in den Brunnen gefallen und keiner hats gemerkt. Und hätte mich nicht ein sehr sorgfältiger Ausnahme-Orthopäde aufgrund meiner Erzählung von einem - zufällig - diagnostizierten schweren Vitamin-D-Mangel zur Knochendichtemessung geschickt, wüßte ich heute noch nicht, dass ich die Knochengesundheit einer heute 80jährigen hab. Daher war ich auch in diesem Winter nicht Skifahren, weil ich mir nicht auch noch einen Oberschenkelhalsbruch zuziehen will zu meinen sonstigen Problemen - und bis zum nächsten Winter sind meine Knochen ja hoffentlich wieder in einem besseren Zustand. Jedenfalls tun sie mir mittlerweile auch tatsächlich nicht mehr weh )

mein 1,25 D Wert lt. meiner HÄ sei wohl in der Norm? Der liegt bei 24, Referenzwert muss ich mir besorgen.

1,25-Di-OH-Cholecalciferol: Referenzwert 16-70 ng/l - mehr Informationen

Hier auch nochmal eine Grafik zum Zusammenhang der verschiedenen Formen von Vitamin D.

Hinzufügen muss ich, dass ich während der Abnahme Cortison einnahm. Cortison soll Einfluss sowohl bei 25 D als auch beim 1,25 D Wert haben. Somit könnte doch das Ergebnis des 1,25 D WErtes verfälscht sein?

Ich vermute, deiner Ärztin ging es darum, festzustellen, ob die Cortisoneinnahme zu einem Vitamin-D-Mangel führt (Cortison beeinträchtigt die Umwandlung in die aktive Form und verursacht so langfristig Osteoporose. Daher sollte das 1,25 D regelmäßig überprüft und ggf. substituiert werden.)

Nimmst du das Cortison längerfristig?
Wieviel nimmst du?

Lt. einem Münchener Labor liege ich außerhalb des Referenzwerte, also eher einen Mangel an 1,25 D

Es gibt unterschiedliche Referenzwerte bei Vitamin D (weil sich in der Beziehung in den letzten Jahren da sehr viel bewegt hat) und auch unterschiedliche Einheiten. Es wäre gut, wenn du vielleicht mal die genauen Werte hier einstellst und auch die Einheiten (ng oder mmol?).

Irgendwie alles ein Widerspruch in sich, wo ich nicht mehr weiß, wem oder was ich noch glauben und ansetzen soll

Ich hoffe ja, ich konnte das Wirrwar ein wenig ordnen?
Frag einfach weiter, wenn du mehr wissen willst

Lieben Gruß,
rosmarin

 

[ExLukas]

Wie gesagt - es kommt auf die Konstellation an. Nur der Calciumwert ist letzlich nicht aussagekräftig - im Gegenteil, bei einem anhaltenden Vitamin-D-Mangel wird zunächst mehr aktives Vitamin D gebildet, das sorgt dann für Calcium aus den Knochenreserven und der Calciumspiegel ist dann sogar eher hoch... Nur denken dann viele Ärzte nicht darüber nach, woher der "gute" Calciumspiegel kommt
(solange man nicht mindestens 3 Knochenbrüche in Serie hat - dann legen die aktuellen Leitlinien ggf.na eine Vitamin-D-Bestimmung nahe, dia dann allerdings immer noch nicht jeder Arzt tatsächlich auch macht).


Ja, das ist vollkommen richtig!
(Bei mir wars so - ich bin schon als Kind in den Brunnen gefallen und keiner hats gemerkt. Und hätte mich nicht ein sehr sorgfältiger Ausnahme-Orthopäde aufgrund meiner Erzählung von einem - zufällig - diagnostizierten schweren Vitamin-D-Mangel zur Knochendichtemessung geschickt, wüßte ich heute noch nicht, dass ich die Knochengesundheit einer heute 80jährigen hab. Daher war ich auch in diesem Winter nicht Skifahren, weil ich mir nicht auch noch einen Oberschenkelhalsbruch zuziehen will zu meinen sonstigen Problemen - und bis zum nächsten Winter sind meine Knochen ja hoffentlich wieder in einem besseren Zustand. Jedenfalls tun sie mir mittlerweile auch tatsächlich nicht mehr weh )


1,25-Di-OH-Cholecalciferol: Referenzwert 16-70 ng/l - mehr Informationen

Hier auch nochmal eine Grafik zum Zusammenhang der verschiedenen Formen von Vitamin D.


Ich vermute, deiner Ärztin ging es darum, festzustellen, ob die Cortisoneinnahme zu einem Vitamin-D-Mangel führt (Cortison beeinträchtigt die Umwandlung in die aktive Form und verursacht so langfristig Osteoporose. Daher sollte das 1,25 D regelmäßig überprüft und ggf. substituiert werden.)

Nimmst du das Cortison längerfristig?
Wieviel nimmst du?


Ich hoffe ja, ich konnte das Wirrwar ein wenig ordnen?
Frag einfach weiter, wenn du mehr wissen willst

Bei mir waren die Werte aus der gleichen BE (8 Uhr am Morgen):

April 2010:

1,25-D: + 77,6 pg/ml (19,6 - 54,3)
25-D: ++ 113 ng/ml (30 - 60)
Parathormon intakt: 17 ng/l (17 - 73)
Total Calcium im Serum: 10,4 mg/dl (8,4 - 10,4)
Geioniseerd Calcium (nehme an „ionisiertes Calcium“): 47,4 mg/l (40 - 52)
Calcium im 24h-Urin (Urinsammlung bis am Morgen der BE): + 455,1 mg/24h (140 - 280)
Cortisol (8 Uhr am Morgen): 12,7 mcg/dl (7 - 25)
Cortisol free (8 hr am Morgen): - 6,9 ng/ml (10 - 30)
Transcortin: 43 mg/l (20 - 50)
Unter physiologischer Cortisoneinnahme wegen NNR-Schwäche.

Oktober 2010:

1,25-D: + 95,2 pg/ml (19,6 - 54,3)
25-D: + 63,2 ng/ml (30 - 60)
Parathormon intakt: 39 ng/l (17 - 73)
Total Calcium im Serum: 9,9 mg/dl (8,4 - 10,4)
Geioniseerd Calcium (nehme an „ionisiertes Calcium“): 45,4 mg/l (40 - 52)
Calcium im 24h-Urin (Urinsammlung bis am Morgen der BE): nicht bestimmt
Cortisol (8 Uhr am Morgen): 10,7 mcg/dl (7 - 25)
Cortisol free (8 hr am Morgen): - 5,1 ng/ml (10 - 30)
Transcortin: 45 mg/l (20 - 50)
Unter physiologischer Cortisoneinnahme wegen NNR-Schwäche.


Jeweils Bestimmung von etwa 150 - 170 Laborwerten (mache ich etwa halbjährlich). Es kann nur leider nie ein Arzt etwas damit anfangen... wie hier im Beispiel mit den Vit. D-Werten, die im Gesamtzusammenhang keiner zu deuten weiß...

Habe eine sich bis heute stetig verschlimmernde und gegen alle osteoporosetypischen Medikamente therapieresistente Osteoporose mit osteoporotisch bedingten Wirbelbrüchen, die bereits mit Anfang 20 auftraten.

Grüße
Lukas

 

[Brigitka]

Hallo Lukas,

kann zwar noch nicht so gut denken, weil ich nach der Kiefer-OP schwer in den SEilen hänge.

Was mir aufgefallen ist: Nach dem besseren 1,25 D Wert vom April müßte Dein 25OH Spiegel eigentlich noch etwas höher sein, damit ersterer damit (vielleicht?) in den Normalbereich kommt. Das Labor Riegel in Wiesbaden setzt den oberen Grenzwert inzwischen auf 120ng/ml fest. Dr. von Helden meint, man könne gefahrlos bis 150 gehen. Vielleicht gehörst Du zu denjenigen, die einfach mehr brauchen?

Parathormon ist allerdings schon an der unteren Grenze.

Das viele Calcium im Urin, vielleicht wird die Aufnahme durch Vitamin A blockiert? Oder nimmst Du kein zusätzliches Ca?

Bekam letztens einen Newsletter, wo Dr. v. Helden zu einem internationalen Kongress zu Vitamin D und Krebs in Homburg/Saar einlädt. Da kommen alle, die da Rang und Namen haben. (Hollick usw.) Wenn Du Dich jetzt an von Helden wendest, wäre das sehr günstig, wenn der nicht weiterkommt, kann er dann gleich die anderen Erperten fragen.

Lieben Gruß, Brigitka

 

[Pyro]

Meinst Du diesen Film, Pyro: Am Anfang war das Licht ? im Kino und ab März 2011 auf DVD ?

Ich kann nicht sagen, ob und was das mit dem Threadthema zu tun hat, aber mir ist der Film auch schon ans Herz gelegt worden. Läuft er denn schon in Deutschland?

Gruß
Kate

Ergoogle Dir mal den Trailer :wave:

 

[knutpeter]

Hallo Brigitka,

ich finde die Aussagen vom Labor Riegel und die von von Helden unverantwortlich.

Der IOM-Bericht vom 30.11.10 setzt neuen Aufnahmemengen für Calcium und Vitamin D zur Erhaltung der Gesundheit und Vermeidung von Risiken fest.

Es heißt dort:

Basierend auf verfügbaren Daten, bekommen fast alle Menschen genügend Vitamin D, wenn ihre Blutwerte bei oder oberhalb von 20 Nanogramm pro Milliliter liegen

siehe Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D - Institute of Medicine

peter