Hallo,
dann sollten sich die Eltern das hier, siehe unten, vom Arzt unterschreiben lassen.
Alles markieren und in Word kopieren und ausdrucken.
Gruss
Juppy
Aerztliche Impf-Erklärung
Der unterzeichnete Arzt
Name: ______________________________________________________________
Adresse: _____________________________________________________________
bestätigt verbindlich, dass der Impfstoff: ____________________________________
Herstellername: _______________________________________________________
Als Vorbeugung folgender Erkrankung: _______________________________________
verabreicht wurde und aus folgenden Inhaltsstoffen besteht: ____________________
_____________________________________________________________________
und dass dieser Impfstoff frei von allfälligen Verschmutzungen aller Art frei ist.
Gegeben an Patient/in
Name, Vorname: _____________________________________________________
Adresse: ____________________________________________________________
Geburtsdatum: _______________________________________________________
Weiter bestätige ich, dass gemäss meiner Diagnose zum Zeitpunkt der Impfung der/ die Geimpfte gesund war. Ich stellte keinerlei neurologischen Störungen, wie z.B. Krämpfe, wie auch keine Allergien fest. Ich versichere, dass der verabreichte Impfstoff völlig ungefährlich für das Leben und die Gesundheit des/der Geimpften ist und keine direkten oder indirekten gesundheitliche Schäden oder Folgekrankheiten verursachen kann, wie z.B. Lähmungen, Gehirnschäden, Blindheit, Turberkulose, Krebs, Nierenschäden; Leberschäden, Diabetes, Epilepsie, usw. mit oder ohne Todesfolgen.
Des weiteren versichere ich, dass der verabreichte Impfstoff ______ Jahr/e den Grund der Impfung verhütet. Sollten sich in dieser Zeit dennoch irgendwelche negativen Reaktionen zeigen, werde ich für die Schäden vollumfänglich, ohne Verzögerungen seitens meiner beruflichen Tätigkeit, noch als Versicherungnehmer, haften. Dies gilt unverzüglich und vollumfänglich direkt für den Patienten und allfällig für Pflegeaufwendungen jeglicher direktbezüglicher Person.
Der/die Patient/in, wie auch allfällig verantwortlichen Eltern, Vormund und Partner/in wurden von mir vor der Impfstoffverbreichung vollumfänglich informiert.
Unterschrift des/der Patienten/Patientin oder Eltern, Vormund, Partner/in als Bestätigung im Rahmen allgemein verständliche Aufklärung vom behandelnden Arzt bekommen zu haben:
Ort, Datum, Unterschrift des Arztes:
Stempel:
