andauernde Schmerzen nach LONGO-OP
Das ist leider eine völlig falsche Information durch das Arztpersonal, die Klammern gehen teilweise, wenn überhaupt ab und sind verantwortlich für quälende Sitz- Liegebeschwerden usw. Die Klammern überwachsen, können sogar sehr weit in der Muskelschicht des Darmes drinstecken und Nerven ärgern.
Beim MRT sieht man nach fast 4 Jahren bei mir das Nahtmaterial liegen fast alles drin und ich habe das schriftlich. Außerdem schimmern die Titanklammern (diese z. geringen Teil aus dazu auch aus Nickel und Chrom bestehen) nach Jahren kaum noch durch. Sie können aber wie spießen, pieksen und wulstig wie ein Strunk an der Naht umwachsen sein.
Auf Toilette kann man sich einen Wassereinlauf bereiten, dann den Finger eincremen und vorsichtig tasten und die Stachel fühle ich heute noch und das schmerzt, wenn ich lange im Pkw o.a. sitze.
Hinterher tuen sich die Ärzte schwer, aber es gibt Möglichkeiten zur Klammerentfernung.
Nachfolgender Text, wenn möglich: Ich hoffe, dass es gestattet ist den Text hier anzugeben (ich möchte nichts verkehrt machen), weil ich nur das Gefundene weitergeben möchte und dankbar bin, dass sich Menschen, Professoren und Doktoren mit dem Problem befassen, da die Lebensqualität so sehr leidet. Dankeschön.
Agraffektomie nach distalen rektalen Staplereingriffen
Seit ihrer ersten Einführung ist die Stapler-Hämorrhoidopexie (SHP), auf der Basis der rektalen Stapler-Mukosektomie, eine weithin akzeptierte und empfohlene Methode bei Hämorrhoiden dritten Grades geworden, obwohl diese Technik ursprünglich zur Behandlung eines rektalen Mukosaprolapses [1, 2] beschrieben wurde.
Die geringeren postoperativen Schmerzen und der kürzere Krankenhausaufenthalt machen die SHP im Vergleich zur konventionellen Hämorrhoidektomie zu einer empfohlenen operativen Maßnahme. Obwohl ein kürzlich veröffentlichter Review aufzeigte, dass es keine überzeugenden Belege für einen Langzeitvorteil der Staplermethode gibt, ist die Akzeptanz bei den Patienten hoch [3]. Die Stapler-Hämorrhoidektomie kann als eine gut etablierte Methode mit relativ niedrigen Komplikationsraten angesehen werden. Bei entsprechender Indikation wird sie als Methode erster Wahl in Bezug auf postoperative Schmerzen empfohlen [4]. Es wurden jedoch auch schwere und lebensbedrohliche Komplikationen beschrieben.
Nach einer rektalen Stapler-Mukosektomie bei Hämorrhoiden wurden verschiedene Folgekomplikationen beschrieben, die zur Reintervention [5, 6] führen können. Die häufigsten Gründe dafür nach einer SHP waren rezidivierende Knoten/persistierende Marisken, anhaltende anale Schmerzen, postoperative Blutungen sowie anale Fissuren [7, 8].
In der Regel verbleiben nach einer SHP keine Klammern, da diese an der mukosalen/submukosalen Ebene befestigt und während der Wundheilung abgestoßen werden. Allerdings hat sicherlich jeder SHP-erfahrene Chirurg bei Follow-up-Untersuchungen schon einmal verbliebene Klammern gefunden. Die Ursache liegt offensichtlich darin, dass die sog. SHP nicht nur Mukosa/Submukosa entfernt, sondern dass manchmal unabsichtlich eine partielle oder vollständige Exzision der Rektumwand durchgeführt wird, bei der die Klammern tiefer an den Muskelschichten der Rektumwand befestigt werden. In diesem Zusammenhang verwundert es nicht, dass vergleichbare Komplikationen auch nach einer STARR-Operation („stapled transanal rectal resection“) beschrieben werden. Obwohl bei der STARR-Methode die gesamte Rektumwand reseziert wird, sind die postoperativen Komplikationen mit denen der SHP vergleichbar. Daher wurden auch Publikationen zur Agraffektomie nach einem STARR-Eingriff, die während der Literatursuche gefunden wurden, in die Untersuchungen miteinbezogen. Die Agraffektomie ist eine potenzielle Behandlungsmethode bei persistierenden Beschwerden nach einer SHP.
» Bei der Agraffektomie werden die verbliebenen Klammern beseitigt
Bei diesem Verfahren werden die verbliebenen Klammern beseitigt. Dieser erneute operative Eingriff kann von der Beseitigung der Klammern mittels eines Anoskops bis hin zum Entfernen der gesamten Staplernaht mit dem umgebenden Narbengewebe reichen.
Dieser Review soll einen Überblick über die veröffentlichten Daten zur Agraffektomie geben und ihre potenzielle Rolle im Hinblick auf die Behandlung von Komplikationen nach einer SHP untersuchen.
Definition
Für den Terminus Agraffektomie („agrafe“, franz.: Klammer) gibt es keine schlüssige Definition. Darüber hinaus gibt es unterschiedliche Schreibweisen. Während die französische Bezeichnung „agrafe“ lautet, wird auch „agraffe“, „agraphe“ oder „agrapphe“ verwendet.
Es existieren veröffentlichte Berichte über unterschiedliche Methoden und chirurgische Details der Klammerentfernung. Die Mehrzahl der Autoren berichtet über die Entfernung einzelner Klammern, welche in die sensitive Mukosa unterhalb der Linea dentata [9, 10] platziert wurden. Andere Berichte beschreiben eine anspruchsvollere Technik zur Entfernung der kompletten zirkulären Staplernaht der Anastomose, gefolgt von einer neuen handgenähten Anastomose [11, 12].
Eine große Zahl der Patienten klagt
über nicht näher spezifizierte Beschwerden
nach einer SHP [5]. Diese Symptome
schließen anale Irritation oder persistierendes
Jucken ein. Garg et al. berichteten
über einen Patienten mit analer Irritation
und Druckgefühl mit moderater
bis schwerer Intensität 6 Monate nach
der SHP. Der Patient unterzog sich einer
Agraffektomie. Die Follow-up-Untersuchungen
ergaben eine Verbesserung der
Symptome. Irritation und Druckgefühl
hatten sich gebessert und traten nur noch
1- oder 2-mal täglich [10] auf. Auch hatte
der Patient keinen Ausfluss mehr.
Schmerzen
Ein häufiges Problem nach einer SHP stellen
postoperative Schmerzen dar. Diese
werden oftmals als Grund für eine Reoperation
genannt. Die Inzidenz der Schmerzen
nach einer SHP liegt zwischen 0 und
28% [4, 23, 24]. Meist treten sie als Folge
einer Platzierung der Staplernaht in
das Plattenepithel des Analkanals unterhalb
der Linea dentata auf [25]. Andere
Gründe für persistierende postoperative
Schmerzen wurden jedoch bei Patienten
berichtet, bei denen sich die Staplernaht
oberhalb der Linea dentata befand. In diesem
Zusammenhang steht ein erhöhter
Sphinktermuskeltonus im Verdacht, den
persistierenden Schmerz zu verursachen.
Schon im Jahr 2000 stellten Cheetham
et al. [7] die Hypothese auf, dass eine Fibrose
um die Klammern herum die Nervenenden
oberhalb des M. puborectalis
chronisch stimuliert, welche dem zentralen
Nervensystem den Defäkationsdrang
übermitteln. Natürlich müssen auch andere
koexistierende anorektale Störungen
(Spasmus des M. puborectalis, Analfissur,
Entzündungen), die von der Hämorrhoidopexie
nicht betroffen waren, als Ursache
für starke Schmerzen berücksichtigt
werden.
» Postoperative Schmerzen
stellen ein häufiges Problem
nach einer SHP dar
Ielpo et al. [13] entfernten Klammern bei
3 Patienten mit starken Schmerzen nach
einer SHP. Allerdings brachte der Eingriff
nur einem Patienten eine Schmerzlinderung.
Brusciano et al. [8] führten
eine Agraffektomie bei 13 Patienten mit
Schmerzen oder Blutungen durch und geben
lediglich an, dass die Mehrzahl dieser
Patienten eine Schmerzlinderung erfuhren.
De Nardi et al. beschrieben den Fall
eines Patienten, der nach einem Vollwandstaplereingriff
(STARR) über Schmerzen
sowie schmerzhafte Darmkrämpfe und
Stuhldrang klagte. Bei der rektalen Untersuchung
wurde der Schmerz durch die
Palpation des Sphinkters ausgelöst und
verschlimmert. Eine Proktoskopie zeigte
mehrere zurückgebliebene Klammern etwa
2 cm oberhalb der Linea dentata. Die
Klammern wurden entfernt und die Symptome
verschwanden [26].
Bei Schmerzen nach einer SHP werden
verschiedene Behandlungsoptionen
empfohlen. Neben den gängigen Verfahren,
wie die Dilatation des Sphinktermuskels
oder Botoxinjektionen, wird
auch die Entfernung der Staplernaht angegeben
[19]. Manche Autoren führen
aus, dass schmerzhafte zurückgebliebene
Klammern entfernt werden mussten,
wenn sie zu nah am sensitiven Epithel
gelegen waren oder eine Entzündung
im Rektum verursacht hatten [8,
20]. Schmerzen nach der Stuhlentleerung
sind eine spezifische Komplikation der
zirkulären Stapleranopexie und betreffen
nur einen kleinen Prozentsatz der Patienten.
Männer mit einem hohen analen
Sphinkterdruck scheinen das größte Risiko
zur Entwicklung dieser Komplikation
[27] zu haben. Obwohl die genaue Ätiologie
unklar bleibt, ist es wahrscheinlich,
dass die rektale Compliance genauso betroffen
ist wie die analen Sphinktermuskeln.
Hinsichtlich chronischer Schmerzen
nach einem STARR-Eingriff stützte Boffi
die von Cheetham et al. aufgestellte These,
dass eine Fibrose um die Klammern herum
nach einem distalen rektalen Staplereingriff
wahrscheinlich die sensorischen
Nervenenden auf der Höhe des M. puborectalis
reizt und so eine Pudendus-Neuropathie
mit darauffolgender chronischer
Proktalgie [15] erzeugt.
Wenn die transanale Elektrostimulation
zur Behandlung von Proktalgie eingesetzt
wird, sollte eine Agraffektomie vor
der Elektrostimulation erfolgen, um rektale
Verbrennungen als Folge des Kontakts
der endoanalen Sonde mit den verbliebenen
Klammern zu verhindern.
Stuhldrang und Inkontinenz
Eine weitere häufig beobachtete Komplikation
ist imperativer Stuhldrang, sog.
Urge-Inkontinenz [25]. Diese Problematik
verschwindet i. d. R. innerhalb der ersten
Wochen nach dem Eingriff. Allerdings
kann sie in einigen Fällen persistieren.
Stuhldrang wurde sehr früh nach der Ein-
führung von SHP berichtet und wird in
3–31% der Fälle [6] angegeben. Erstmals
wurde Stuhldrang nach einer SHP von
Cheetham et al. im Jahr 2000 beschrieben
[7]. In ihrer Studie entwickelten sich
die Symptome bei 2 Patienten unmittelbar
nach der Operation und bei weiteren 3 Patienten
nach 10 Tagen bis 5 Monaten.
Eine der größten Serien von Agraffektomie-
Eingriffen wegen Dranggefühls
nach distalen rektalen Stapleroperationen
wurde 2004 von Wunderlich et al. berichtet.
Sie untersuchten eine Gruppe von
12 Patienten mit persistierender Stuhlinkontinenz
nach SHP. Alle Patienten unterzogen
sich einer Agraffektomie. Innerhalb
eines Zeitraums von wenigen Tagen
bis 6 Wochen nach der Agraffektomie erlangten
11 von 12 Patienten ihre Kontinenz
zurück [21]. Zwei Jahre später veröffentlichten
Wunderlich et al. auch die Ergebnisse
einer größeren Serie von 37 Patienten,
wobei in 23 Fällen positive Resultate
zu verzeichnen waren [12]. In diesen Serien
wurde eine zirkuläre Entfernung der
Klammern und des umgebenden Narbengewebes
vorgenommen, gefolgt von einer
einreihigen Naht einfacher resorbierbarer
Fäden. Baumgartner führte auch eine
Agraffektomie durch, indem er den kompletten
Ring von Klammern entfernte und
bei 4 Patienten die Mukosanaht erneuerte.
Zwei dieser Patienten erfuhren dadurch
eine beträchtliche Erleichterung;
bei den anderen 2 jedoch verbesserten
sich die Symptome nur allmählich [11].
Pescatori und Zbar berichteten kürzlich
den Fall eines 58-jährigen Mannes, der
über Obstipation und Dranggefühl nach
einer transanalen STARR-Operation klagte.
Die Symptome verbesserten sich nach
der Entfernung der Klammern [9].
Ein Grund für Stuhldrang/Inkontinenz
nach SHP kann eine Muskelkontraktion
als Antwort auf Nerven- und/oder
Muskelirritation sein, die eine geminderte
rektale Compliance verursacht [18]. Kam
et al. [28] zeigten, dass bei der SHP immer
auch ein wenig glatte Muskulatur entfernt
wird. Die Menge der exzidierten glatten
Muskulatur beeinträchtigte jedoch den
Kontinenzscore, die Lebensqualität oder
den mittleren analen Ruhedruck nach der
SHP nicht signifikant. Mit einer Abnahme
der rektalen Compliance wird die Stuhldrangschwelle
reduziert und Stuhldrang
Zusammenfassung · Abstract
Fragestellung und Hintergrund. Nach einer
rektalen Stapler-Mukosektomie bei Hämorrhoiden
wurden verschiedene Spätkomplikationen
beschrieben, die einen erneuten Eingriff
zur Folge haben können. Eine potenzielle
Behandlungsart bei persistierenden Beschwerden
nach einer Stapler-Hämorrhoidopexie
(SHP) oder Stapleroperation wegen
einer Rektozele ist die sog. Agraffektomie,
das Entfernen der zurückgebliebenen Klammern.
Bei diesem Verfahren handelt es sich
um einen Eingriff, bei welchem mittels eines
Anoskops die Klammern oder die gesamte
Staplernaht mit assoziiertem Narbengewebe
entfernt wird.
Patienten und Methodik. Zur Untersuchung
der veröffentlichten Literatur führten
wir mit verschiedenen Begriffen für Agraffektomie
eine Suche in Medline, Pubmed und
Embase durch.
Ergebnisse. Insgesamt wurden 14 Berichte
gefunden, die sich mit der Agraffektomie bei
verschiedenen Komplikationen nach distalen
rektalen Staplereingriffen wegen Hämorrhoiden
oder Rektozele befassen. Die Agraffektomie
ist eine selten besprochene Behandlungsoption
bei Komplikationen nach einer
SHP. Bei einer Rektumstenose mit einem vollständigen
Verschluss des rektalen Lumens
scheint die Entfernung der stenosierten Anastomose
und der verbliebenen Klammern
eine sinnvolle Methode zu sein. Vergleichbares
gilt für die Entfernung der zurückgebliebenen
Klammern wegen rektaler Blutungen
oder zur Vermeidung von Penisverletzungen
bei Analverkehr. Demgegenüber liefern die
gesammelten veröffentlichten Arbeiten zur
Agraffektomie in diesem Review nur schwache
Evidenz dafür, dass diese Methode auch
bei anderen Komplikationen als Inkontinenz
oder chronischen Schmerzen Abhilfe schafft.
Schlussfolgerung. Außer in Fällen einer
Rektumstenose und klammerbedingter
Blutungen gibt es keinen eindeutigen
Nachweis dafür, dass eine Agraffektomie
indiziert ist.
Durch das Entfernen der Anastomose
sowie des Narbengewebes kann
eine Agraffektomie die Compliance [11]
verbessern und sich bei Inkontinenz nach
einer SHP positiv auswirken.
Agraffektomie nach distalen rektalen Staplereingriffen
Zusammenfassung
Blutungen
Wiederkehrende postoperative Blutungen nach einer SHP sind ein häufig berichtetes Problem und treten bei bis zu einem Viertel der Patienten auf [3, 30]. Die Gründe einer früh-postoperativen Blutung können sich von denen einer späteren rezidivierenden Blutung unterscheiden; eine exakte Unterscheidung ist jedoch schwierig.
Brusciano et al. [8] lieferten Beweise dafür, dass eine Reintervention und Agraffektomie bei Blutungen nach einer SHP notwendig sein kann. Allerdings erwähnten sie keine Details bezüglich der Durchführung des Verfahrens. Quah et al. berichteten über 2 Fälle von Patienten mit persistierender frischer rektaler Blutung mehr als 12 Monate nach SHP. Die Klammern wurden in der Ambulanz mit Biopsiepinzetten entfernt, wonach es zu keinen weiteren Blutungen mehr kam [31]. Drummond und Wright beobachteten vor einiger Zeit einen Vorfall bei einem Patient, der mit zeitweiligen Blutungen 4 Jahre nach einer SHP vorstellig wurde. Bei diesem Patienten wurden tastbare, aus der Mukosa vorstehende Klammern verzeichnet, die Anzeichen frischer Blutung [32] aufzuweisen schienen.
» Bei persistierenden Blutungen kann eine Agraffektomie indiziert sein
Arroyo et al. beobachteten das vermehrte Vorkommen von Granulomen entlang der Staplernaht in der PPH-01-Patientengruppe. Dies scheint mit der Umstechungsnaht zu korrelieren, die intraoperativ platziert worden war, um Blutungen an der Anastomose zu stoppen. Darüber hinaus beobachteten sie häufig postoperative Blutungen bei der digitalen rektalen Untersuchung [33]. Manche Autoren vertreten die Ansicht, diese Blutungen würden aus der Präsenz zurückgebliebener Klammern oder vorhandener Granulome resultieren. Unserer Meinung nach sind bei den meisten Patienten Granulome mit höherer Wahrscheinlichkeit verantwortlich für rezidivierende Blutungen.
In diesen Fällen kann das Entfernen von Klammern und/oder klammernassoziierten Granulomen ausreichen. Fondran et al. empfehlen bei späten Blutungen, deren Ursache in einem Hämorrhoidenrezidiv liegen könnte, eine sofortige anoskopische Untersuchung auf Granulationspolypen. Den Autoren zufolge können diese Granulome mit einer einfachen Polypektomie [34] adäquat behandelt werden.
Rektumstenose
Eine andere Komplikation nach einer SHP stellt die Stenose oder vollständige Obliteration an der Anastomosenstelle dar [5, 6]. Obwohl Stenosen des anorektalen Übergangs als Folge analer Operationen bekannt sind, rückte diese spezifische Komplikation nach der Einführung der SHP ins Blickfeld. Frühe Rektumstenosen müssen von den späten stenotischen Komplikationen unterschieden werden. Wir berichteten kürzlich über eine Serie von 8 frühen rektalen Stenosen nach einer SHP [35]. In allen Fällen wurde eine Dilatation mit einem Pratt-Spekulum durchgeführt. Die fibrosierte Staplernaht wurde in nur einem Fall operativ inzidiert. Im Gegensatz dazu gibt es Fallberichte, in denen man zur Lösung des Stenosenproblems die Klammern entfernte. Lenna et al. berichteten über den Fall eines vollständigen Lumenverschlusses 4 cm oberhalb der Linea dentata. Es wurde eine transanale operative Revision durchgeführt mit vollständiger Entfernung der Staplernaht, gefolgt von einer Handnahtanastomose [14].
Penisverletzungen
Ein Grund für die Entfernung von Klammern sind mögliche Penisverletzungen während des Analverkehrs [36]. Ravo et al. [20] berichteten von einer großen italienischen Studie über Komplikationen nach SHP, dass bei 3 Patienten die Klammern 2, 6 und 12 Monate nach dem Eingriff entfernt wurden, wegen Beschwerden und Schmerzen oder, bei einem Patienten, aufgrund von Verletzungen während des Analverkehrs. Pescatori berichtete kürzlich über 2 von Capomagi beobachtete Fälle von schweren Penisverletzungen als Folge von Analverkehr nach einer SHP mit tiefen Schnitten in der Penishaut und dramatischer Blutung, die eine Notaufnahme in die Klinik erforderlich machten [6, 22].
Mukosazyste und Rektumdivertikel
In einer aktuellen Publikation berichteten Jongen et al. [5] über 3 Reinterventionen wegen Mukosazystenbildung in der Staplernaht. Pescatori et al. [37] und Raymond et al. [38] lieferten ebenfalls Hinweise auf eine Plikatur der Mukosa durch die Tabaksbeutelnaht, was ein Pseudodivertikel erzeugte. Diese Komplikation, von Pescatori als „rectal pocket syndrome“ benannt, erfordert eine Reintervention mittels operativer Spaltung. In der Serie von Pescatori et al. [37] war in 4 von 6 Fällen eine chirurgische Reintervention erforderlich. Im Namen der Italian Society of Colo-Rectal Surgery (SICCR) berichtete Gagliardi kürzlich von einem Fall, der die Entfernung einer Taschenbildung an der Anastomose auf Höhe der anterioren Staplernaht nach einer STARR-Operation [39] erforderlich machte.
Diagnose
In der Literatur werden verschiedene Verfahren zur Diagnose zurückgebliebener Klammern berichtet. Für eine tastbare Verhärtung wird meist eine digitale Untersuchung und die Proktoskopie zur Visualisierung der Klammern beschrieben [6, 31, 32]. De Nardi beschrieb nach einer STARR-Operation, dass eine anale Endosonographie jedoch auch Nachweise von tief im Muskel liegenden Klammern erbringen kann, die dann zu einer chirurgischen Untersuchung und transanalen Freilegung, gefolgt von einer Agraffektomie, führen können [26]. Darüber hinaus könnte eine CT-Aufnahme oder MRT des Beckens dienlich sein, wie von Boffi et al. [15] ausgeführt.
Zusammenfassend könnte bei Beschwerden nach einer SHP ein Standarduntersuchungsprogramm einschließlich digitaler rektaler Untersuchung, Proktoskopie, Endosonographie und ggf. eine MRT-Defäkographie von Nutzen sein. Komplikationen nach einer SHP und ihre Behandlung stellen eine ständige Herausforderung für Chirurgen dar.
In einer aktuellen Publikation zeigten Jongen et al. [40], dass bei 10% aller Pa4
| coloproctology 2012
Standorte
tienten, die sich einer Hämorrhoidektomie unterzogen hatten, eine chirurgische Reintervention notwendig war. Es wird postuliert, dass zurückgebliebene Klammern nach einer SHP postoperative Probleme verursachen und diese Tatsache vermutlich unterschätzt wird [10].
Die große Bandbreite von Symptomen nach einer SHP veranlasste Khubchandani zu dem Versuch, mittels einer Bestandsaufnahme ein Post-PPH-Syndrom zu definieren [16]. Im Gegensatz dazu antwortete Herold in einem Kommentar, dass kein spezifisches Syndrom identifiziert werden könne, wenn man die Vielzahl verschiedener Symptomen nach einer SHP bedenke.
Jedoch bleibt die Frage offen, in welchem Ausmaß zurückgebliebene Klammern in der Mukosa schwerwiegende Probleme erzeugen und was der entscheidende potenzielle Wirkungsmechanismus sein könnte. Vermutlich werden im Zuge der postoperativen Routinebehandlung von SHP-Patienten auch Klammern entfernt, wenn der operierende Chirurg dies für notwendig hält. Dies wird häufig ohne Betäubung und ambulant durchgeführt. Diese Kleinsteingriffe finden in den Akten oftmals keine Erwähnung. Von diesem Standpunkt aus könnte eine Klammerentfernung viel häufiger vorgenommen worden sein als die veröffentlichten Arbeiten aufzeigen.
Fazit für die Praxis
F Die Agraffektomie ist eine selten erwähnte Behandlungsoption bei Komplikationen nach einer SHP.
F Bei einer rektalen Stenose mit vollständiger Okklusion des rektalen Lumens sowie zur Vermeidung von Penisverletzungen beim Analverkehr scheint die Entfernung der stenotischen Anastomose und der zurückgebliebenen Klammern sinnvoll.
F Treten beim Patienten persistierende postoperative Blutungen auf, sollten die Klammern entfernt werden.
F Die in dieser Arbeit gesammelten Veröffentlichungen zur Agraffektomie ergeben nur schwache Evidenz für die Effektivität dieses Eingriffs bei anderen Komplikationen.
F Es gibt keine Studien in der Literatur, in denen die Agraffektomie mit anderen Behandlungsverfahren verglichen wird.
F Komplikationen wie Schmerzen und imperativer Stuhldrang nach einem distalen rektalen Staplereingriff wegen Hämorrhoiden und Rektozele müssen besser untersucht und klassifiziert werden, um die Rolle der Agraffektomie genauer definieren zu können.Korrespondenzadresse
PD Dr. S. Petersen
Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie,
Asklepios Klinik Altona
Paul-Ehrlich-Str. 1, 22763 Hamburg
[email protected]eratur
Ich habe es kopieren müssen, weil der Link nicht zum Kopieren war. Auf jeden Fall gibt es Hilfe für nachträgliche Komplikationen oder Schmerzen
Abhilfe. Vielleicht muss man sich das passende Krankenhaus selbst suchen, wo man das schon für die Patienten machen kann.