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Zu den angeborenen Thrombophilien gehören die seltenen Mangelzustände an Antithrombin (AT)*, Protein S und Protein C sowie die in den 90er Jahren entdeckten, relativ häufigen Faktor-V-Leiden- und Prothrombin-Gen-Mutationen. Faktor V Leiden (die angeborene Resistenz gegen aktiviertes Protein C) ist bei Schwangeren mit Thrombose häufig zu finden, in Deutschland etwa bei 20% bis 40%.
7 Ob die erbliche Homozysteinämie einen unabhängigen Risikofaktor darstellt, ist unklar.
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Die Gefährdung hängt offenbar von der Art der Thrombophilie ab. Besonders thrombogen scheint der AT-Mangel zu sein. Daneben weisen jedoch vor allem die Vorgeschichte und die Familienanamnese auf die Höhe des Risikos hin. Frauen, die schon eine Thrombose durchgemacht haben, sind stärker gefährdet als asymptomatische Trägerinnen.
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Schwangerschaft prädisponiert zu Thrombosen. Die Konzentration verschiedener Gerinnungsfaktoren steigt an. Die Aktivität gerinnungshemmender Faktoren sowie des fibrinolytischen Systems nimmt dagegen ab. Ab dem zweiten Trimenon sinkt zudem die Geschwindigkeit des venösen Rückflusses aus den Beinen.1 Schwangere haben im Vergleich zu gleichaltrigen nicht schwangeren Frauen ein etwa fünffach höheres Risiko tiefer Venenthrombosen.2 Die absolute Häufigkeit wird mit 1:800 bis 1:2.000 Geburten angegeben. Tödliche Lungenembolien während Schwangerschaft und Entbindung sind in den letzten 50 Jahren seltener geworden. Sie gehören jedoch nach wie vor zu den führenden Ursachen mütterlicher Sterblichkeit.
Dennoch mangelt es an aussagekräftigen Studien zu diesem Thema. Einschätzungen zum Thromboserisiko und Empfehlungen für Prophylaxe und Therapie basieren überwiegend auf kleinen, unkontrollierten Studien oder Fallserien, Extrapolation der Daten von Männern und nicht schwangeren Frauen sowie Meinungen von Experten.
Mehr als 80% der tiefen Venenthrombosen Schwangerer sind im linken Bein oder beidseitig lokalisiert.3,4 Während in früheren Arbeiten postpartale Ereignisse überwogen, hat sich nach neueren Daten das Verhältnis verschoben: Etwa 70% treten während der Schwangerschaft auf (ab 1. Trimenon), 30% nach der Geburt.4,5 In der ersten Hälfte der Schwangerschaft scheinen distale Thrombosen zu dominieren, im dritten Trimenon eher Beckenvenenthrombosen.6,7 Lungenembolien häufen sich nach der Entbindung, insbesondere nach Kaiserschnitt.4 Postpartale Thromboembolien ereignen sich überwiegend innerhalb der ersten sechs Wochen nach der Geburt.7
WER IST GEFÄHRDET? Bei Schwangeren mit Thrombose in der Vorgeschichte ist von einem erhöhten Risiko auszugehen. Die Häufigkeit wird mit bis zu 15% angegeben.8 In einer kleinen randomisierten Studie kommt es bei einer (5%) von 20 unbehandelten Frauen erneut zur Thrombose.9 Frauen, die in Verbindung mit einem vorübergehenden Risikofaktor (z.B. schwerem Trauma) eine Thromboembolie erlitten haben, sind wahrscheinlich weniger gefährdet. Idiopathische tiefe Venenthrombosen gehen nach kontrollierten Studien mit deutlich höherer Rückfallgefahr einher als solche im Rahmen reversibler Risikofaktoren.10
Daten zur Thrombosegefahr bei erblichen Thrombophilien stammen aus meist kleinen retrospektiven Studien. Zu den angeborenen Thrombophilien gehören die seltenen Mangelzustände an Antithrombin (AT)*, Protein S und Protein C sowie die in den 90er Jahren entdeckten, relativ häufigen Faktor-V-Leiden- und Prothrombin-Gen-Mutationen. Faktor V Leiden (die angeborene Resistenz gegen aktiviertes Protein C) ist bei Schwangeren mit Thrombose häufig zu finden, in Deutschland etwa bei 20% bis 40%.7 Ob die erbliche Homozysteinämie einen unabhängigen Risikofaktor darstellt, ist unklar.1
Die Gefährdung hängt offenbar von der Art der Thrombophilie ab. Besonders thrombogen scheint der AT-Mangel zu sein. Daneben weisen jedoch vor allem die Vorgeschichte und die Familienanamnese auf die Höhe des Risikos hin. Frauen, die schon eine Thrombose durchgemacht haben, sind stärker gefährdet als asymptomatische Trägerinnen. Bei Angehörigen von Familien mit gehäuften Thrombosen ist das Risiko höher einzuschätzen als bei einzelnen Thrombosen in der Familiengeschichte. Noch geringer scheint es bei Angehörigen gesunder Träger - z.B. Blutspender mit zufällig entdeckter Gerinnungsneigung - zu sein. Dies gilt offenbar auch für den AT-Mangel. Wahrscheinlich kommen in den auffällig Thrombose-gefährdeten Familien mehrere begünstigende Umstände zusammen.11
Die höchsten Risiken mit bis zu 40% in der Schwangerschaft und bis zu 50% im Wochenbett werden für Frauen mit AT-Mangel angegeben, die aus symptomatischen Familien stammen und zum Teil bereits selbst eine Thrombose durchgemacht haben. Entsprechende Angaben für Frauen mit Protein-S-, Protein-C-Mangel oder Faktor V Leiden sind mit 4% bis 17% niedriger.11-15 Protein-S-Mangel scheint hauptsächlich im Wochenbett riskant zu sein. Gab es in der Vorgeschichte keine Thrombose, besteht nach einer neueren Studie auch bei Angehörigen aus Hochrisikofamilien mit AT-Mangel nur im Wochenbett erhöhte Gefahr (15%).11
Für Frauen mit den genannten erblichen Thrombophilien, die nicht aus Hochrisikofamilien stammen und bisher keine Thrombose durchgemacht haben, werden deutlich geringere Risiken beschrieben (0,4% bis 7%).16,17Die Gefährdung bei Prothrombin-Gen-Mutation scheint der bei Faktor V Leiden zu entsprechen. Homozygotie oder Doppelveranlagung steigern das Risiko beträchtlich.
Eine hohe Gefährdung besteht beim Antiphospholipid-Syndrom,
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WOMIT WIRD BEHANDELT? Mittel der Wahl zur Thromboseprophylaxe in der Schwangerschaft sind Heparine. Sie überschreiten die Plazenta nicht. Schwangerschaft gilt auch bei niedermolekularen Heparinen nicht mehr grundsätzlich als Kontraindikation
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Ein Teil der früher beobachteten hohen Rate thromboembolischer Komplikationen nach der Entbindung ist wahrscheinlich auf ärztlich verordnete Bettruhe zurückzuführen, wohingegen heute die frühzeitige Mobilisation empfohlen wird. Korrekt angepasste Kompressionsstrümpfeunterstützen die Thromboembolieprophylaxe und -behandlung praktisch risikofrei. In der perioperativen Prophylaxe wirken sie nach einer Metaanalyse nur wenig schlechter als niedermolekulares Heparin.27 Die Strümpfe beugen zudem einem postthrombotischen Syndrom nach tiefer Venenthrombose vor.28
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