MRSA - Methicillin resistenter Staphylococcus aureus

MRSA ist eine von mehreren möglichen Infektionen, die durch antibiotika-resistente Bakterien verursacht werden. Aus dieser Resistenz resultieren die schlechte Behandlungsmöglichkeit, eine hohe Morbilität (Erkrankungsziffer) und Mortalität (Todesfallrate). Im Volksmund spricht man von „Superkeimen“ oder auch „Krankenhauskeimen“.

Einleitung

Die Bakterien sind eine der drei grundlegenden Domänen, in die alle Lebewesen eingeteilt werden. Sie gehören zu den ursprünglichsten Lebewesen, besitzen keinen echten Zellkern und können ihre DNA untereinander austauschen. Selbst tote Bakterien sind noch in der Lage ihre DNS (=dt. Abk. v. DNA) zu übertragen. Ihre Vermehrung geschieht ungeschlechtlich durch Zellteilung in sehr schneller Generationsfolge, die im Minutentakt liegen kann. Ein gesunder Mensch beherbergt etwa 100 Billionen Bakterien, zehnmal mehr als eigene Körperzellen. Ihre Masse beträgt etwa 250 g, mit Darmbakterien 3 kg. Ohne Mikroorganismen (besonders die der Darmflora) wäre der Mensch nicht lebensfähig. Unter dem Trivialbegriff „Krankenhauskeim“ wird meist eine antibiotika-resistente Form des Bakterium Staphylococcus aureus bezeichnet. Der Begriff nosokomial bezeichnet im Krankenhaus erworben (griech.: Nosokomeion = Krankenhaus/Spital). Daraus leitet sich nach üblicher Praxis jedoch nicht ab, dass es sich immer um einen medizinischen Behandlungsfehler handelt. Durch ungezügelten Einsatz ohne zwingende Notwendigkeit und nicht ordnungsgemäßer Einnahme von Antibiotika haben sich in sehr kurzen Zeiträumen diese Formen gebildet.

Staphylococcus aureus gehört zur normalen Besiedlung menschlicher Haut. Durch den Säureschutzmantel in Zusammenarbeit mit dem Immunsystem wird der Keim in Grenzen gehalten und wirkt nicht pathogen. Vorwiegend wird der Nasen- Rachenraum, behaarte Körperstellen, Leisten und Schamgegend besiedelt. Der Träger erkrankt i.d.R. nicht, kann aber den Keim sehr leicht durch Hautkontakt weiter geben. Da Staphylococcus aureus sehr widerstandsfähig ist, bleibt er über 100 Tage auch auf sterilen Gegenständen und Flächen lebensfähig. Pathogen werden die Keime erst dann, wenn das Immunsystem geschwächt ist oder wenn sie durch Eintrittspforten in den Körper gelangen können. Das betrifft besonders Senioren, Säuglinge, schwer Erkrankte und chirurgisch behandelte Patienten. Gehört der Keim zu einer antibiotika-resistenten Form, kämpft der Arzt mit stumpfen Waffen.

Unter dem Sammelbegriff MRSA vereinigt man Staphylococcus aureus-Stämme, die gegenüber diverser Antibiotika resistent sind. Bis heute (2010) hat man ca. 6.000 verschiedene Stämme entdeckt. Nach Angaben des Gesundheitsministeriums steckten sich (im Jahre 2006) 400.000 bis 800.000 Patienten in Deutschland neu mit MRSA an. Da keine generelle Meldepflicht besteht und auch auf Totenscheinen nicht ausgewiesen wird, beruhen alle Angaben auf Schätzungen. Durch diesen Umstand sind Angaben zur Mortalitätsrate sehr ungenau, zumal MRSA meist zusammen mit anderen Erkrankungen auftritt. Ökotest ermittelte für 2006 zwischen 20.000 bis 40.000 Todesfälle mit MRSA–Beteiligung, die NIDEP-2-Studie spricht ebenfalls von ca. 500.000 Infektionen mit 40.000 Todesfällen pro Jahr in Deutschland. Die Bakterie zersetzt Gewebe und erzeugt Eiter. Die Abbauprodukte wirken stark toxisch und sind zusätzlich wärme unempfindlich. Ähnlich einer Sporenbildung können Dauerstadien entstehen.

Die Aussagen für MRSA treffen in weiten Teilen auch für andere resistente Bakterienstämme ESBL, VRE, MRSE, Acinetobacter, Clostridium difficile, Pseudomonas besonders jedoch auf ORSA / VRSA und LRSA (MRSA mit Linezolid-Resistenz) zu. Lange Zeit war MRSA der häufigste Krankenhauskeim. Inzwischen haben ESBL und VRE bei rasanter Ausbreitung fast das gleiche Ausmaß erreicht. Im Berliner Raum lagen ab 2009 die ESBL-Fallzahlen schon über MRSA. Man schätzt, dass etwa 80% aller nosokomialen Infektionen durch Bakterien hervorgerufen werden. Pilze (vorwiegend Candida und Aspergillus) verusachen etwa 12% und Viren (vorwiegend Noroviren, Rotaviren, Adenoviren sowie Hepatitis) etwa 8% der Erkrankungen.

MRSA-Diagnose-Kodierung (ICD-10-GM): A9.0 / B95.6 / U80.0

Geschichte, Entwicklung

Anfang der 60’iger Jahre wurde das Antibiotikum Methicilllin entwickelt und wenige Monate nach dessen Ersteinsatz in England wurde schon eine resistente Variante der grampositiven Bakterie entdeckt. Aus Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus leitete sich die Abkürzung MRSA ab. Obwohl das Medikament Methicillin nur kurze Zeit auf dem Markt war, wurde das Kürzel beibehalten. Durch diese Anpassungsfähigkeit ist jedes neu entwickelte Antibiotikum nur kurzzeitig wirksam. Dieser Wettlauf ist so nicht zu gewinnen.

Verbreitung, geografische Varianten

Anfänglich war MRSA in OP-Sälen und auf Intensivstationen aufgetreten. Der Keim verbreitete sich schnell über andere Stationen in Pflege- und Altenheime. Inzwischen sind große Teile der Weltbevölkerung Träger der resistenten Bakterien, welche als CA-MRSA (engl. C = community; A = aquired) bezeichnet wird. Durch die Tatsache, dass territorial Unterschiede sowohl in Wirkstoffen als auch in der Darreichung und Verfügbarkeit von Antibiotika bestehen, gibt es eine Vielzahl von Varianten (ST45=Berlin, ST247=Norddeutschland, ST228=Süddeutschland, ST254=Hannover, ST5/ST255=Rhein-Hessen, ST239=Wien usw.). Diese werden zusätzlich durch die Mobilität der Träger vermischt. So wurde das besonders gefährliche MRSA – USA300 (ST8) durch US – Militärangehörige und Reisende auch nach Europa verschleppt. Es breitet sich vom scheinbar gesunden Träger sehr leicht über Hautkontakt aus. Besonders gefährdet sind Sportler (auch Fitness), Homosexuelle und einige Berufsgruppen. Es genügt ein Kontakt mit einem kontaminierten Gegenstand (Hantelbank, Türklinke, Lichtschalter, Armatur). Im US-Staat Virginia wurden wegen dieses MRSA-Stammes 2008 die Notfallgesetze ausgerufen. Bevorzugt wird die Lunge befallen und eine lebensgefährliche Pneunomie mit hoher Mortalitätsrate ausgelöst. Anfang 2008 wurde in holländischen Schweinemastanlagen ein neuer Stamm (ST 398) gefunden. Er besiedelt Schweine ohne dass diese sichtbar erkranken; sie übertragen dann die Keime sowohl auf die Tierpfleger als auch über rohe Fleischprodukte bis zum Verbraucher. Zum Glück scheint die Pathogenität dieser Stämme nicht sehr hoch zu sein.

Symptome

Die Trägerschaft ist symptomfrei, man kann sie lediglich durch einen Abstrich nachweisen. Häufige Einnahme von Salicylsäure begünstigt die Trägerschaft. Erst eine Infektion erzeugt Symptome. Sie hängen natürlich vom Ort der Infektion ab. Deshalb ist das Erscheinungsbild sehr unterschiedlich. Häufig beobachtet man nicht heilende OP-Wunden, Abszesse, Furunkel, Karbunkel, Harn- oder Atemwegsinfekte. Infekte dieser Art erzeugen meist extrem starke Schmerzen. Das betroffene Gewebe stirbt ab und wird zersetzt (Nekrose). Oft ist anfänglich ein wässriges Wundsekret, welches später in Eiter übergeht zu beobachten. Hier eine unvollständige Aufzählung von Krankheiten, die mit MRSA-Beteiligung sehr schwer verlaufen:

Sepsis – dringt der Keim oder dessen toxische Abbauprodukte in den Blutkreislauf ein droht eine lebensgefährliche Blutvergiftung
Pneumonie – bei Befall der Lunge mit MRSA entsteht eine lebensbedrohende Lungenentzündung
Osteitis und Osteomyelitis – Infektionen am Knochen können eine Amputation notwendig machen, da ein auf den Erreger noch wirksames Antibiotikum nur schwer den Herd erreichen kann. Knochenentzündungen können ohne oder mit Beteiligung des Knochenmark entstehen.

Natürlich kann auch MRSA Infekte am Kieferknochen verursachen (Zahnbehandlungen).

Pyodermie – Haut ist entweder großflächig gerötet und mit „Pickeln“ versehen oder weist ein nässendes „Loch“ mit Hof aus
rezidivierende Furunkulose – ist häufig nach akuter, als ausgeheilt betrachteter MRSA-Infektion zu beobachten.
Sinusitis – MRSA kann Ursache einer Nebenhöhlen- oder
Otitis media – Mittelohrentzündung sein .
bakterielle Arthritis – die bakterielle Gelenkentzündung durch MRSA kann als Komplikation durch mangelnde Hygiene bei OPs entstehen
eitrige Parotitis – eine Entzündung der Ohrspeicheldrüse oder Mastitis – der Brustdrüse (auch bei stillenden Müttern) sind ebenfalls möglich
Phlegmone – eine Bindegewebsentzündung, die besonders an Gliedmaßen und Haut auftritt, wird auch durch diesen Erreger verursacht
Empyeme – Eiteransammlungen und
Urethritis – Harnröhrenentzündung durch MRSA entstehen oft durch Hygienemängel an Kathedern oder Instrumenten.
bakterielle Endokarditis – die hoch akut verlaufende Herzinnenhautentzündung kann durch diesen Keim ausgelöst werden.

Der Keim bildet Mini-Peptide, welche die Zellmembran der Leukozyten regelrecht durchlöchert und schließlich durch Auslaufen die Zelle absterben lässt. Diese Eigenart erhöht die Gefährlichkeit und das zerstörerische Werk von MRSA zusätzlich, da dadurch Teile des Immunsystem ausgeschalten werden.

Ursachen

MRSA wird vorwiegend über die Hände übertragen. Der Keim siedelt sich bevorzugt im Nasen-Rachenraum aber auch an behaarten Körperstellen des Kopfes, der Achsel, der Leisten und Schamregion an. Sehr verbreitet ist MRSA-Trägerschaft im Gesundheitswesen, besonders in der Alten- und Krankenpflege aber auch in Kindergärten. In den USA wurden aus diesem Grunde schon Schulen, Fitness- und Sportstätten geschlossen. Neben Menschen sind auch Haus- und Nutztiere Überträger. Aber auch jeder Gegenstand, der nicht durchgehend antiseptisch behandelt wurde, kann diesen widerstandsfähigen Keim tragen, der ohne Nahrung Monate infektiös bleibt. Das können Instrumente, Katheter, Beatmungsgeräte, Hilfsmittel aber auch Textilien und Diagnose-Geräte sein. Dieser Umstand macht eine 100%-ige Desinfektion schwierig und ist bei hoch empfindlichen elektronischen Geräten oder Rettungswagen problematisch. Eine erhöhte Ansteckungsrate besteht deshalb in der Chirurgie, Dialyse oder bei der Endoskopie. Beunruhigend ist eine Meldung, dass zunehmend aus Kostengründen Einmalinstrumente entgegen aller Warnungen in Kliniken mehrfach benutzt werden. Versuche in Kliniken zeigten, dass die Infektionsrate erheblich gesenkt werden konnte, wenn häufig benutzte Flächen wie Türklinken und Lichtschalter mit Kupfer beschichtet wurden, da die Keime empfindlich auf Kupfer reagieren. In der Forschung konnte mittels Nanopartikel eine bessere Reinigung von Implantaten und Kathetern erreicht werden. Aber auch über Belüftungs- und Klimaanlagen können die Keime übertragen werden. Da ein Rasieren betroffener Körperstellen kurz vor der OP winzige Eintrittspforten für die Krankenhauskeime hinterlässt, macht man das (sofern notwendig) einige Tage zuvor im häuslichem Umfeld oder mittels Schere. Baden bzw. Duschen vermindert zudem die Keimzahl. Antibiotika sollen, sofern unbedingt notwendig, vor der OP eingenommen werden da sich danach die Infektionsgefahr mit resistenten Keimen erhöht.

Der erkrankte Patient steut die Keime in der Klinik als auch im Haushalt ganz besonders über Türklinken, Griffe, Armaturen und Lichtschaltern auch über PC-Tastaturen /- Mäuse. PC-Tastaturen weisen durch die vielen Spalten und die schlechte Reinigungsfähigkeit die höchsten Keimzahlen hygienisch normal geführter Haushalte auf und sollten aus diesem Grunde nicht erst gewechselt werden. wenn sie technisch verschlissen sind.

Diagnostik

Um eine Trägerschaft auszuschließen, sollte zumindest ein Screening des Nasen-Rachenraumes erfolgen. Ein steriler Wattetupfer wird in den Nasengang eingeführt und leicht gedreht. Mit dieser Probe wird ein Nährboden beimpft und einen Tag bebrütet. Liegt eine Staphylococcus-Besiedlung vor, wird ein Antibiogramm gemacht. In der Auswertung zeigt sich, wie der Erreger auf verschiedene Antibiotika reagiert. Die Kennzeichnung „ r „ bedeutet resistent, „ m „ intermediär und „ s „ empfindlich. Eindeutiger ist jedoch ein Körperscreening, welches Proben weiterer Regionen einschließt. Besteht Zeitdruck kann ein Schnelltest angewendet werden. Das Ergebnis liegt in etwa 2 Stunden vor. Ein Screening ist besonders dann wichtig, wenn eine OP bevorsteht oder zu immunschwachen Personen enger Kontakt besteht. Liegt ein bakterieller Infekt vor, ist natürlich Screening und Antibiogramm wichtig, da nur so eine sinnvolle Medikation erfolgen kann. Durch die unsinnige Praxis sofort mit der Kanone Breitbandantibiotika auf jedes Unwohlsein zu schießen sind all diese Probleme erst erzeugt worden! Typische MRSA-Infektionen sind an OP-Wunden, den Atemwegen, Harnwegen und der Haut zu finden. Selbst Knochen können beteiligt sein.

Therapie

Liegt lediglich eine Trägerschaft vor, ist die Therapie und Sanierung mittels Salben (Mupirocin) und Hygienemaßnahmen noch relativ einfach. Schwierig und langwierig gestaltet sich die Therapie bei akuter Infektion. In der Regel können noch einige Antibiotika der neusten Generation gefunden werden, auf die der Keim sensibel reagiert. Das Problem bei der Medikation besteht darin, dass das Antibiotikum nach der Einnahme den Herd auch erreichen muss, um überhaupt wirken zu können. Die meisten verfügbaren Reserveantibiotika sind sehr teuer, eine mögliche Medikation kostet mehrere tausend € zuzüglich der isolierten intensiv-Behandlung. Dieser Umstand verhindert in ärmeren Ländern eine Behandlung.

Die Gefahr einer Wundheilungsstörung mit MRSA-Beteiligung wird gemindert, wenn Triclosan-beschichtete OP-Fäden und silberionen-haltige Wundauflagen Verwendung finden. Die Therapie einer akuten MRSA-Infektion gehört unbedingt in die Hand eines erfahrenen Arztes! Aber auch mit Naturheilmitteln kann man Wundheilungsstörungen durch MRSA bekämpfen. So fand man in den Blättern der Esskastanie über 90 wirksame Substanzen. Es werden die getrockneten Blätter als Tee zubereitet und mit dem Sud die betroffenen Körperstellen behandelt. (Quelle: https://de.sott.net/article/19909-Hausapotheke-Wirkstoff-aus-Kastanienblattern-blockiert-multiresistente-Bakterien) Innerhalb weniger Tage können bei einer Besiedlung auch „Kremo 058 Halspastillen®“, welche pflanzliche Wirkstoffe beinhalten helfen. Sehr wirksam sind auch diverse ätherische Öle. Es ist wichtig dabei keine synthetischen, sondern nur naturreine Öle aus biologischem Anbau zu verwenden um unerwünsche Reaktionen möglichst auszuschließen. Um den Wirkmechanismus zu prüfen, kann ein Aromatogramm hilfreich sein. Eine Studie von M.Harkenthal konnte zeigen, dass Öle der Melaleuca-Familie schon in geringsten Konzentrationen hervorragend gegen MRSA-Infektionen wirken. Verwendet wurde Manukaöl 0,03% und Teebaumöl 0,3% einer Trägerlösung. (Quelle: natur&heilen 6/2016 Seite 16) Im Heft werden auch die 10 wirksamsten Öle gegen AB-resistente Keime vorgestellt. Die wiksamsten ätherischen Öle

Gleichzeitig sollten alle Maßnahmen ergriffen werden, die das körpereigene Immunsystem stärken. Dies ist auch mittels Naturheilstoffen wie dem Heilpilz Coriolus Versicolor (Schmetterlingstramente), Nosoden oder Echniacea möglich. Ebenso sind strenge Hygienemaßnahmen zu ergreifen, um das Risiko der Selbstansteckung zu minimieren und Schutz der Mitmenschen zu realisieren. Die Wundsekrete sind hoch ansteckend, gleichzeitig müssen die Herde (wenn überhaupt erreichbar) möglichst sauber gehalten werden. MRSA reagiert empfindlich auf Silberionen sowie medizinischen Honig und neuseeländischen Manukahonig (Methylgloxat). Neuere Forschungen bewiesen die Wirksamkeit eindeutig. Die Restwirkung von Chloramphenicol und ähnlichen Präparaten wird verstärkt, wenn gleichzeitig grüner Tee getrunken wird. In der Forschung haben sich Cannabisauszüge und ein Sekret der grünen Schmeißfliegenmaden, welches 12 MRSA-Stämme angreift als wirksam erwiesen. Aus Deutschland sind Berichte von antibiotika-freier Ausheilung von MRSA mit Naturpräparaten bekannt geworden. In den USA laufen Versuche mit verdünnter Wäschebleiche, die bei Kindern mit chronischen MRSA-Ekzemen gute Ergebnisse zeigt. Bleiche heilt. Auch Berichte über Erfolge mit Grapefruitkern- (GKE) und Granatapfelextrakt erzeugen Hoffnung, dass das Problem beherrscht werden könnte. GKE Neuere Berichte zeigen, dass Kokosöl bei einer durch MRSA ausgelösten Furunkolose hilft, wenn das Öl regelmäßig bei Beginn der Symptome auf die Haut aufgetragen wird. Während der Therapie sollte bei der Handhygiene auf ph-neutrale Waschmittel geachtet werden, da Seife den Säureschutzmantel der Haut zusätzlich belastet. Benutzte Instrumente sind sofort zu kochen. Die körpernahe Wäsche und die Bettwäsche sind täglich zu wechseln. Die Wäsche sollte ausschließlich Kochwäsche sein. Ist sie benutzt, darf sie nicht mit der Haushaltswäsche gelagert, sondern getrennt und baldmöglichst mit hoher Temperatur gereinigt werden. Waschmittel auf Benzalkoniumchlorid-Basis vermindern die Keimzahl beträchtlich. Die Wundauflagen und Verbände sind möglichst oft zu erneuern und sicher mit der Unterlage zu entsorgen. Die Raumdesinfektion (Bettgestell, Möbeloberflächen und Griffe, Fußboden, Schalter, Geschirr, Sanitäranlage und Armaturen) darf nicht vergessen werden (z.B. mit Incidin Plus / 0,5%,Einwirkzeit ca 1 Stunde oder Sagrotan Hygienespüler).

Einen ganz anderen Ansatz der Therapie findet man in der ehemaligen Sowjetrepublik Georgien. ( Eliava Institut Tiflis (english) ) .Dort hat man aus Magel an Devisen schon seit 1923 mit Bakteriophagen zur Bekämpfung von Bakterien gearbeitet. Phagen sind Viren, die nur ganz bestimmte Bakterien befallen und erkranken lassen. Der große Vorteil dieser Therapie ist, dass die Bakteriophagen nur jene Bakterien angreifen für die sie gezüchtet wurden. Dadurch sind keine spürbaren Nebenwirkungen zu erwarten. Nachteil dieser Therapieform ist, dass die Wirksamkeit auf den Krankheitserreger zuvor getestet werden muß und die Kühlkette bis zur Anwendung nicht unterbrochen werden darf. Bakteriophagen wirken ausschließlich artspezifisch, dadurch werden die anderen, zum Teil ja für uns lebenswichtigen Bakterienstämme nicht beeinflusst. Eine mehrmalige Anwendung erzeugt jedoch schnell eine Anpassung. Eine Phage gegen Staphylococcus aureus (egal ob antibiotika-resistent oder nicht) wird in der Uni-Klinik von Tiflis mit sehr gutem Erfolg seit Jahren eingesetzt. In Deutschland beschäftigen sich nur einige wenige Ärzte mit der Phagentherapie, obwohl damit die Probleme mit antibiotika-resistenten Keimen umgangen werden könnten.

MRSA kann sich nach erfolgreich therapierter Infektion (ähnlich wie durch Sporen) ruhend im Körper einnisten. Ein negatives Screening täuscht dann Sicherheit vor. Das Robert-Koch-Institut empfiehlt deshalb drei, in größeren Zeitabständen durchgeführte negative Screenings ehe man von MRSA-frei ausgehen kann. Sobald das Immunsystem schwach wird, kann MRSA wieder aktiv werden. Oft wird in der Folge eine wiederkehrende Furunkolose beobachtet.

Hoffnung bei der Therapie von MRSA-Infektionen erweckt die Entdeckung des Schutzmechanismus. Um den Angriffen von Antibiotika zu entgehen, versetzen sich die Bakterien erfolgreich in eine Art von „Schlafzustand“. Ein Eiweiß aus der Gruppe der Acyldepsipeptide (ADEP) „weckt“ die Keime jedoch wieder auf und vernichtet sie zusammen mit dem Antibiotika und einem Enzym zuverlässig. Zur Zeit bestätigen das Tierversuche….es wird also noch etwas dauern, ehe die Methode zum Einsatz kommt. (*2)

Chirurgische Massnahmen bei der MRSA-Therapie (*1)

Einmal in den Körper gelangt, verhält sich der community-acquired (CA)-MRSA Keim sehr aggressiv und vermehrt sich rasant. Die Bakterienzahl verdoppelt sich alle zwanzig Minuten. Die Geschwindigkeit der Erkrankung verläuft in ähnlichem Tempo wie bei einer Virusinfektion. In wenigen Stunden ist der Patient massiv geschwächt. Die kugelförmigen MRSA-Keim bilden im Körper klumpenförmige Kolonien. Sie ziehen sich bevorzugt in Körperbereiche, die schlecht durchblutet werden und wo sie gegen die Antibiotikawirkung geschützt sind. Solche Stellen können Knochenhöhlen des Schädels, wie zum Beispiel Kieferhöhlen, Siebbeinzellen über der Nase, Stirnhöhlen oder die Warzenfortsätze im Schläfenbein sein. Dort können sie sich vermehren und ständig Keime in den Blutkreislauf abgeben. Von den Nasenhöhlen können sie sich auch über die Atemwege in Bronchien und Bronchiolen verteilen und in die Pleura (der Spalt zwischen Rippen- und Lungenfell) gelangen. MRSA-Kolonien können auch Organgewebe, wie z.B. die des Herzens, angreifen und schädigen. CA-MRSA wird durch den Nachweis des sogenannten Panton-Valentine Leukozitin (PVL) diagnostiziert, ein toxisches Eiweiss, das von den Keimen ausgeschieden wird und Mastzellen des Immunsystems angreift und zerstört. Die Folge ist der Abbau der mit MRSA-in Kontakt-stehenden Zellen unter Bildung von eitrigem und später nekrotisierendem Gewebe. Selbst Knorpelzellen können völlig abgebaut werden. In den Blutgefässen kann es zu septischen Thrombosen kommen. Ein weiteres Problem der Antibiotikabehandlung ist, dass deren volle Wirkung erst nach ca. drei Tagen eintritt. Aufgrund des langsamem Wirkungseintritts ist unter Umständen bei einer fortgeschrittene Sepsis keine Therapie mehr möglich. Um den Ort der Entzündung zu lokalisieren muss der Patient alle paar Tage entweder computertomografisch (CT) oder mittels Magnetresonanztomographie (MRT), eventuell mit Hilfe von Kontrastmitteln, untersucht werden. Die Bakterienherde müssen daraufhin chirurgisch entfernt werden. Das schnelle Reagieren und die vollständige Ausräumung des Entzündungsherdes sind essentiell, um eine weitere Verbreiterung der Keime zu verhindern. Für den Patienten bedeutet dies, dass er in kurzer Folge viele Operationen überstehen muss, die jede schon selbst ihr Risiko mit sich tragen. Auch müssen Drainagen gelegt werden, um das Ablaufen des Wundsekrets und weiteren Eiters zu ermöglichen. Die Phase der Entzündung wird durch sehr hohe Entzündungswerte (CRP) und hohem Fieber bestimmt. Eventuell muss das Fieber mit einem Kühlkatheter gesenkt werden. Eine solche Behandlung kann wochenlang gehen. Erst wenn die Entzündungswerte wieder im Normalbereich sind und die Bakterien im Blut nicht mehr nachweisbar sind, hat man die Entzündung in den Griff bekommen. Ein weiterer Punkt ist, dass eine Dekolonisierung (siehe unten) erst nach vollständigem Abheilen der Wunden durchgeführt werden kann, was die Isolation um Wochen bis Monate verlängern kann. Bei den Abstrichen für den MRSA-Test muss auch eine Probe von der Wunde genommen werden, da die Keime gerne die Wundstelle besiedeln.

Verhaltensregeln

Wird MRSA diagnostiziert, sollten alle engen Kontaktpersonen untersucht werden. Nur so kann verhindert werden, dass ein Pingpong-Effekt innerhalb der Familie entsteht. Gleiches gilt für warmblütige Haustiere (Hund, Katze, Pferd…). MRSA-Träger sollten direkten Körperkontakt zu immunschwachen Menschen (Kranke, Senioren, Säuglinge) und Haustieren meiden. Liegt eine akute Infektion vor, sind medizinische Einrichtungen und Ärzte vor einer Behandlung zu informieren. Das gilt auch für den Krankentransport, Pflegedienste, Physiotherapie und Kureinrichtungen. Massenveranstaltungen, Fitness- und Sportstätten sollten nicht aufgesucht werden. Besuche im Krankenhaus, Alters- und Pflegeheime sowie Kindereinrichtungen sollten vermieden werden. Der Körper- und vor allem der Handhygiene ist besondere Aufmerksamkeit zu widmen. Steht ein Klinikaufenthalt bevor, ist es sinnvoll sich einen Überblick über das Hygienemanagement der Einrichtung zu verschaffen. Einblick erhält man in der Regel über die Qualitätsberichte. Sprechen Sie als aufgeklärter Patient das Thema MRSA vor der Aufnahme an und bestehen Sie auf ein MRSA-Screening, auch wenn Sie das eventuell privat bezahlen müssen. Die Kosten liegen zwischen 10,- und 20,- € beim konventionellen Screening, Schnellteste etwas darüber. Nur dies kann Ihnen etwas Sicherheit verschaffen, dass das Risiko der Selbstinfektion gemindert wird. Bei verantwortungsvollen Ärzten werden Sie auf positive Resonanz stoßen und es werden Ihnen keine Nachteile daraus entstehen. Sollte eine gegenteilige Reaktion entstehen, sind Sie dort nicht gut aufgehoben und einen Wechsel der Klinik vorziehen.

Dekolonisierung (*1)

Für alle Personen, die mit dem erkrankten MRSA-Träger kurz vor der Erkrankung in Kontakt gestanden haben, empfiehlt es sich dringend einen MRSA-Abstrichtest durchzuführen (siehe auch „Verhaltensregeln“). Aus praktischen Gründen beschränkt sich dies meistens auf die Familienmitglieder oder enge Freunde, die regelmässig den Patienten besuchen. MRSA-Abstriche sollten im Rachenraum, den Nasenhöhlen und von den Leisten genommen werden. Die Auswertung erfolgt meistens im Spitallabor oder einem externen Labor und dauert ca. 2-3 Tage. Falls der MRSA-Test positiv ist, d.h. Keime nachgewiesen werden, muss sich die Person einer Dekolonisierung unterziehen. Dekolonisierung heisst, dass alle Keime auf der Körperoberfläche und in den Körperhöhlungen eliminiert werden bis die Person keine nachweisbaren Keime mehr auf sich trägt. Wird dies nicht bei allen betroffenen Personen sorgfältig durchgeführt, besteht die Gefahr einer erneuten Keimübertragung vom MRSA-Träger auf eine „MRSA-freie“ Person. Die beschriebene Dekolonisierung wird in der Schweiz folgendermassen durchgeführt und wird normalerweise durch einen speziellen Hygienebeauftragten des Spitals betreut. Je nach Land und Spital kann es grosse Abweichungen geben oder entsprechende Richtlinien fehlen gar komplett. Der betroffene MRSA-Träger muss während 5 Tagen jeden Tage seine Kleider, die Bett- und Badewäsche täglich wechseln und waschen. Für die Körper-und Kopfwäsche muss täglich ein spezielles antiseptische Shampoo benutzt werden, das man zuerst einwirken lassen muss. Eine antiseptische- Mundspüllösung und Nasensalbe muss 2x pro Tag verwendet werden. Die Zahnbürste sollte jeden Tag gewechselt werden. Nach dieser fünftägigen Prozedur müssen MRSA-Abstriche gemacht werden. Falls das Resultat negativ ist, d.h. keine MRSA-Keime mehr vorhanden sind, werden die Abstriche nach 5 Tagen wiederholt. Erst ein dreimaliges negatives Resultat bedeutet, dass die ganze Prozedur funktioniert hat. Ist man z.B. beim dritten Abstrich wiederum positiv, muss die ganze Dekolonisierung wiederholt werden. Das ganze Prozedere kann Wochen bis Monate dauern. Entsprechende antiseptische Pflegemittel die gegen MRSA wirksam sind gibt es zum Beispiel von den Firmen B. Braun Melsungen oder Schülke. Falls man als ehemaliger MRSA-Patient später aus einem anderen Grund operiert werden muss, ist ein erneuter MRSA-Abstrich vor dem Spitaleintritt dringend zu empfehlen.

Weitere nosokomiale Infekte

Neben den vielfältigen MRSA-Varianten hat Staphylococcus aureus weitere resistente Stämme gebildet wie andere Mikroorganismen auch ( ORSA/VRSA, MRSE ), die früher seltener auftraten, aktuell jedoch leider stark gestiegen sind. Zusätzlich kommt VRE , ESBL, Clostridium difficile, Enterococcus, Pneumococcus, Pseudomonas, Klebsiella, Haemophilus und Candida (ein schwer behandelbarer Pilz) hinzu. Prinzipiell gelten für diese Keime ähnliche Aussagen wie für MRSA, wenn man von den Pilzerkrankungen absieht.

Haus-, Nutztiere und Lebensmittel

Mit MRSA können zumindest alle Säuger infiziert sein. Es besteht eine Wechselwirkung zwischen Haus- und Nutztieren und dem Menschen. Das ist insofern problematisch, da Tiere selten sichtbar akut erkranken. Nach einer Entdeckung von MRSA in holländischen Schweinemastanlagen untersuchte man in NRW 40 Mastanlagen. 28 der Anlagen waren positiv. Von den 122 Mitarbeitern hatten sich bereits 39 angesteckt, von deren 53 Familienmitgliedern waren 7 MRSA – positiv. Keines der Schweine war sichtbar erkrankt. Auch in der Schweiz wurde 2009 der Keim in Tierbeständen entdeckt. Eine wissenschaftliche Untersuchung, ob und wie MRSA an die Tierschlachtung, Fleischverarbeitung und somit letztlich an die Verbraucher weiter gegeben wurde, erfolgte (noch) nicht. Der Keim wurde jedoch schon in Schweinehack gefunden. Einige Mikrobiologen sprachen deshalb schon die Warnung aus, dass man bei der Verarbeitung von rohem Schweinefleisch im Haushalt besondere Vorsicht walten sollte (keine Holzbrettchen, extra Messer, …). Desweiteren fand man MRSA in Käse, Milch- sowie asiatischen Geflügelprodukten. 2011 meldete das RKI, dass inzwischen im Auftauwasser von Hähnchen bei jeder 3. Probe MRSA-Keime nachzuweisen waren. Trotzden hält man die Produkte noch für unbedenklich, wenn sowohl das Auftauwasser ordnungsgemäß entsorgt, die Arbeitsflächen gereinigt und das Fleisch genügend erhitzt wird. Bekannt ist, dass völlig gesund erscheinende Haustiere wie Katzen, Hunde, Kleinsäuger sowie Reitpferde Träger von MRSA sein können und somit eine permanente Infektionsquelle darstellen. Aus diesem Grunde sind Tiere bei einer Sanierung immer mit zu beachten. Meist ist hier der MRSA-Stamm ST 398, auch als „livestock associated MRSA“ oder kurz laMRSA benannt beteiligt.

rechtliche Aspekte

Achtung! Keine Rechtsberatung, lediglich Betrachtung der momentanen Verhältnisse.

Rechtlich hat ein MRSA-betroffener Patient oder seine Hinterbliebenen denkbar schlechte Voraussetzungen um eine Entschädigung und/oder Schmerzensgeld zu erhalten, da in den meisten Fällen der Nachweis nicht erbracht werden kann wo, wann und durch wen die MRSA-Infektion erfolgte. Oft wird ein kausaler Zusammenhang zwischen einer OP und dem Auftreten der Infektion zwar hergestellt aber der Beweis eines Hygienefehlers fehlt. Meist wurde schon bei der Einlieferung in eine medizinische Einrichtung kein Eingangsscreening veranlasst. Deshalb fehlt schon der Nachweis, dass der Patient ohne MRSA-Trägerschaft die Einrichtung aufgesucht hat. Des weiteren können Besucher oder andere Patienten Träger von MRSA gewesen sein. Deshalb mag ein Zusammenhang von Behandlung und Infektion wahrscheinlich sein, lediglich der Beweis ist nicht vom Patienten zu erbringen. Nach den noch herrschenden Gesetzen ist der Kläger (also der Patient!) in der Beweispflicht. Aus diesem Grunde verlangen viele Patientenschutzorganisationen und Selbsthilfegruppen eine Beweislastumkehr. Bei der Beweislastumkehr müßte bei einer beanstandeten MRSA-Infektion die medizinische Einrichtung nachweisen, dass sie hygienisch einwandfrei behandelt hat und kein Versäumnis vorliegt. In jüngster Zeit scheint sich die rechtliche Bewertung zu Gunsten der Opfer zu ändern. So sprach im August 2010 das Landgericht Lüneburg eine Klinik und zwei seiner Ärzte für den Sepsis-Tod eines ihrer Patienten für schuldig. Für eine Rechtsberatung sind ausschließlich MRSA-erfahrene Medizinrechtsanwälte zu konsultieren!

Kritik

Jeder Leser dieser Zeilen hatte (wahrscheinlich mehrfach) im Leben eine Staphylococcos aureus-Infektion. Es genügt sich einen kleinen Holzsplitter ein zu ziehen. Wenn sich etwas später die Stelle entzündet und eitert, hat man sich den Keim eingefangen. Ein paar Tage darauf wird die Entzündung abgeheilt sein, auch wenn es sich um MRSA handelte. Also kein Problem! Unser Immunsystem hat das geregelt. Anders sieht es allerdings aus, wenn es sich um eine tiefe oder größere Verletzung, eine OP, Zahnbehandlung oder einen med. Eingriff (Katheter, Dialyse…) handelte. Dann klingt die Infektion nicht mehr so einfach ab. Wenn zusätzlich das Immunsystem (aus welchen Gründen auch immer) geschwächt ist, muss neben einer Wundversorgung auch noch Antibiotika her. Ist der Keim jedoch resistent, helfen viele der verfügbaren Antibiotika nicht mehr. Fatal ist dabei die Tatsache, dass Antibiotika von Natur aus meist eine verzögerte Wirkung entfalten. Ehe sich der Verdacht auf einen resistenten Keim entwickelt, konnte sich die Keimzahl ungehindert vervielfachen und neue Herde bilden. Neben dem Zeitverlust hat dann auch noch mit den Nebenwirkungen des Medikamentes zu kämpfen was den Körper zusätzlich belastet. Es entsteht ein kritischer Zustand, der mit dem Tode enden kann.

Kein MRSA-Patient trägt Schuld, egal ob nur Träger oder Infizierter. Trotzdem outen sich nur wenig Menschen, da sie Angst vor Nachbarn, Freunden oder Arbeitsplatzverlust haben. Das ist unverständlich, aber Tatsache. Eine Geheimhaltung trägt jedoch zur weiteren Verbreitung des Keimes bei.

Ärzte verschweigen in vielen Fällen dem Patienten seinen Status und ignorieren die Gefahr.

Das hat folgende Gründe:

Ärzte haben durch unsachgemäßen Einsatz von Antibiotika diese Keime selbst erzeugt, auch weil Patienten einen fatalen und fragwürdigen Erwartungsdruck nach „gut=teuren“ Antibiotika-Verordnungen aufbauen.

Kliniken und Ärzte Regreßforderungen wegen möglicher Hygienemängel vermeiden möchten.

Verwaltungen von Kliniken Druck wegen der Kosten auf Ärzte ausüben. Diese fürchten den Verlust des Arbeitsplatzes.

Schwammige Gesetze und die Abrechnungsproblematik mit den Kassen dieses Verhalten förden.

Wenn man davon ausgehen kann dass Leser dieser Zeilen das jugendliche Alter etwas überschritten haben und Vorerkrankungen die Regel sind, dürfte ein hoher %-Satz ein Träger eines nosokomialen Keimes sein.

Lassen Sie ein Screening machen, auch wenn nicht gleich ein Krankenhaus-Aufenthalt mit OP bevorsteht!

Bevorzugen Sie medizinische Einrichtungen, die das Thema der nosokomialen Infektionen offen anpacken!

Quellen

(*1) Ezra Pierpaoli: ÜBERLEBT – Infiziert mit dem Superkeim MRSA. 120 Tage in der Intensivstation und Rehabilitation, Engelsdorfer Verlag (2013). Mit freundlicher Genehmigung des Autors
Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene
RKI

MRSA – Methicillin resistenter Staphylococcus aureus

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