Diagnosen:
1. Morphea pansklerotica (L94.0) 2. Mittelgradige depressive Episode (F32.1) 3. COPO mit Belastungsdyspnoe NYHA 11mit (J44.99) 4. Lungenemphysem (J43.9) 5. Nikotinabusus (F17.1) 6. Z. n. Myokardinfarkt (formalem NSTEMI der Klasse 112012) (121.9) 7. Arterielle Hypertonie (110.90) 8. Prostata hyperplasie (N40) 9. Lymphödem des Beins (189.0) 10. Z. n. Venenthrombose (182.9) 11. Leberzirrhose Child A nach Hepatitis B (K74.6) 12. Leberhämangiome (018.03) 13. Gastroösophageale Refluxerkrankung mit Zustand nach Fundoplicatio (K21.9) 14. Eisenmangelanämie (050.9) 15. Z.n. mehrfachen Narbenhernienoperationen abdominal 2014 mit Netzimplantat 16. Blepharochalasis bds.mit Z. n. Operation 2015 17. PSS/ECP
-Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte zur Durchführung des 23. Zyklus der ECP bei bekannter PSS. Der Zyklusabstand beträgt 2 Wochen. Die letzten ECP sei gut vertragen worden. Die letzte Zeit leicht Verschlechterung der Hautveränderungen. Ist erkältet seit 6 Wochen mit Müdigkeit, Husten und Schupfen. Doxycyclin seit einer Woche. Kein Fieber oder Schüttelfrost. Die bestehende Luftnot und Einschränkung der Atembewegungen bleiben bestehen, er müsse nach 500m Gehstrecke pausieren. Herr führt weiterhin 3xtgl. Feuchtinhalationen mit NaCI 0,9%ig durch, jedoch mit mäßigem Erfolg. Lymphdrainage sowie eine Bindegewebsmassage erfolgt regelmäßig 2 mal wöchentlich. Lungenmassage erfolgt 1 mal wöchentlich. Lokaltherapie mit ExcipialU-LipoJotion. Noch keinIermin beim psychoIQg~-,In der Zwischenzeit sei ein Abdomen-Sonografie am Universitätsklinikum Jena erfolgt. Nachgewiesen wurde eine Hepatomegalie bei deutlich eingeschränkte Beurteilbarkeit.
Körperliche Untersuchung: Bei der Aufnahme: reduzierter Allgemeinzustand und guter Ernährungszustand, Bewusstsein klar, keine psychischen Auffälligkeiten, Ödeme an den Unterschenkeln beidseits, ohne pathologischen Befund, Pupillen isocor, kein Icterus, keine Lippenzyanose, Gebiss saniert, Rachenring nicht gerötet, Nasenatmung frei, keine Lymphknotenschwellungen, Lunge seitengleich belüftet, abgeschwächter KS, vesikuläres stark abgeschwächtes Atemgeräusch bds. Crepitationen rechts., Herztöne rein, rhythmisch, Herzfrequenz Imin, Blutdruck mmHg, Bauchdecken bei stark verhärteter Haut schlecht tastbar, auskultatorisch rege DG, Leber perkutorisch nicht vergrößert, s.o., Nierenlager frei, kein Wirbelsäulen-Klopfschmerz, keine Varizen.
Hautbefund: Es finden sich konfluierende in der Tiefe verhärtete teils hautfarbene teils hyperpigmentierte Plaques mit Rötungen im Randbereich und teilweise glänzender Oberflächen, großflächig am Bauch, Thoraxbereich, bds. An den Armen, Leisten bds., Unterschenkel.
Befunde: Pneumologisches Konsil (11.12.2015): Diagnose: 00 Infektexazerbation bei bekannter COPD V.a. Lungenbeteiligung bei Sklerodermie
Therapievorschlag / Pflegemaßnahme: Vorstellung zur stationären Aufnahme am 19.1.2016 Therapie weiter Bei Porgression der Symptome HRCT
Allergologie/Immunologie
Therapie und Verlauf: Die stationäre Aufnahme erfolgte zum 23. Zyklus der extracorporalen Photophorese. Unter Prämedikation mit 3 x 5000 IE Heparin wurde die ECP von dem Patienten gut vertragen. Im Rahmen der ECP erfolgte die kontinuierliche Kreislaufüberwachung sowie die Entlassung bei gutem Wohlbefinden. Während des stationären Aufenthaltes erfolgten Bindegewebsmassagen und manuelle Lymphdrainagen.
I I
Procedere: Eine stationäre Wiederaufnahme zum 24. ECP-Zyklus erfolgt am 05.01.2016 .Ambulant sollte die intensive Physiotherpie sowie Lokaltherapie fortgeführt werden. Auf Anraten der Pneumologen wird Herr am 19.01.2016 stationär auf die Station 440 zur Abklärung des persistierenden Hustens aufgenommen.
Medikamente bei Entlassung:
Früh Mitta Abend Nacht 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0
Oben angegebene Medikation ist eine Empfehlung. Sofern keine Wirkstoffbezeichnungen angegeben sind, können wirkstoffidentische (aut idem) Präparate verwendet werden. Die Substitution sollte nach Good Substitution Practise (GSP) Richtlinien erfolgen. Der Patient wurde informiert, dass wirkstoffidentische Präparate, die ihm vom Weiterbehandler verordnet werden inAussehen undAbpackung abweichen können.
.
