Fettleber (NASH und ASH)
Die nichtalkoholischen Fettlebererkrankungen (NAFLD) - meist Zufallsbefund bei einer bildgebenden Untersuchung - umfassen die Steatose (Verfettung), Steatohepatitis (NASH oder Fettleber),
Nichtalkoholische Leberverfettungen sind die häufigsten Ursachen für Erhöhungen der Aminotransferasen unklarer Ursache (GOT, GPT, GGT) und mit einer Prävalenz (Vorkommen) von etwa 20 % die häufigsten pathologischen (krankhaften) Leberveränderung in der westlichen Welt.
Da zudem die Läsionen (Schädigungen) weitgehend denen bei alkoholischer Hepatitis (ASH) ähneln oder gleichen, ohne dass ein Alkoholkonsum vorliegt, ist die Kenntnis dieser Leberschäden wichtig, um einem Patienten nicht allein aufgrund des histopathologischen Befundes (z.B. aufgrund einer Leberpunktion) fälschlicherweise Alkoholmissbrauch zu unterstellen. Zur Entzündung der Fettleber kommt es nach heutigem Verständnis, wenn ihre Schädigung durch hepatotrope Noxen (Lebergifte) wie zum Beispiel Medikamente, bakterielle Toxine aus der Darmflora, Hyperglykämie (Blutzuckererhöhung) oder Hyperlipidämie (Blutfetterhöhung) eine hypothetische Toleranzschwelle der Leber übersteigen („Double-hit-Hypothese”). Bevor die Diagnose jedoch endgültig festgestellt werden kann, müssen andere Lebererkrankungen wie z.B. die virale Hepatitis (A,B,C etc.) differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden. Bestätigt sich die Diagnose „Steatohepatitis” (Fettleber), müssen zur individuellen Therapie die häufig multifaktoriellen Ursachen der Erkrankung abgeklärt werden (z.B. Diabetes, Fettleibigkeit). Diese sollten dann, soweit möglich, ätiologisch (ursachenbedingt) unterteilt werden, zum Beispiel NASH bei metabolischem Syndrom oder medikamentöse Steatohepatitis.
Pathogenetisch (für die Ursache der Erkrankung) bedeutsam ist die Menge an viszeroabdominalem Fett (des Bauchraums sowie der inneren Organe) und die Insulinresistenz beim metabolischen Syndrom (bei stoffwechselbedingten Erkrankungen). Je stärker Fettleibigkeit und metabolisches Syndrom ausgeprägt sind, desto höher ist das Risiko einer fortschreitenden Lebererkrankung und der Entwicklung eines HCC. Weitere Vorzeichen dafür sind eine Umkehr des Verhältnisses von ALT/AST (GPT/GOT), Alter > 45 bis 50 Jahre (vermutlich als Ausdruck der Dauer der Steatose), Hypertriglyzeridämie (Erhöhung der Triglyzeride), arterieller Hypertonus und der Grad der Insulinresistenz. Während früher adipöse Frauen als besonders gefährdet galten, belegen neuere Untersuchungen, dass selbst normalgewichtige Männer und übergewichtige Kinder schon NASH-Läsionen aufweisen können. Zwischen dem Grad der Leberverfettung und dem Verhältnis aus Taillen- zu Hüftumfang („waist-to-hip ratio“) besteht ein deutlicher Zusammenhang. Hinter der histologischen Diagnose einer Steatohepatitis im Kindes- und Jugendalter kann sich gelegentlich ein Morbus Wilson (Kupferspeicherkrankheit) verbergen. Die Leberbiopsie ist der Goldstandard, um den klinischen (aufgrund der Anamnese, Laborwerte, Sonographie etc.) Verdacht einer NAFLD zu bestätigen, und der sensitivste Test in der Graduierung der entzündlichen und in der Stadieneinteilung der fibrotischen Läsionen. Bei einer Fettleber sind histologisch über 50 Prozent der Leberzellen verfettet. Ab 10 Prozent Fettanteil am Feuchtgewicht liegt eine mäßige, ab 20 Prozent eine ausgeprägte Fettleber vor. Mikroskopisch sichtbar ist das Fett ab etwa 6 Prozent.
Die Behandlung der NAFLD wirft einige Probleme auf. Bei vielen Patienten sind die Leberveränderungen gering, nicht progredient (fortschreitend) und verursachen keinerlei Beschwerden. Ihre Lebensqualität ist nicht beeinträchtigt. Diese Patienten bedürfen keiner medikamentösen Therapie. Klinische oder laborchemische Marker, die im Einzelfall eine zuverlässige Voraussage der Progression der Erkrankung gestatten, existieren derzeit nicht. Bei Adipösen (Dickleibigen) geht die Rückbildung einer Leberverfettung parallel zur Gewichtsabnahme. Eine behutsame Gewichtsreduktion durch Kalorienrestriktion und körperliche Bewegung sowie die optimale Einstellung des Blutzuckers (falls erhöht bzw. Diabetes vorliegt) sind hier angezeigt. Die Verbesserung der Insulinsensitivität durch Metformin oder Thiazolidindione ist ein viel versprechender Therapieansatz. Die bisherige Datenbasis ist allerdings zu schmal, um eine Empfehlung für ein bestimmtes Arzneimittel auszusprechen. Derzeit sollten Medikamente daher nur in klinischen Studien eingesetzt werden.
Unabhängig von der Pathogenese (Krankheitsursache) werden zusätzlich häufig Ursodeoxycholsäure, Betain, Vitamin E und Gemfibrozil eingesetzt - obwohl die Effizienz dieser Therapiestrategien nicht eindeutig bzw. noch nicht ausreichend durch evidenzbasierte Studien belegt ist. Die Einnahme von Ursodeoxycholsäure, einer Gallensäure, scheint, bisherigen Ergebnissen zufolge, am ehesten zu einer Besserung der Leberwerte sowie der Leberverfettung zu führen.