Seit über einem Jahr unklare Kopfschmerzen

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02.09.13
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Hallo zusammen,

tja wo soll ich anfangen. Ich leide seit mehr als einem Jahr unter chronischen Kopfschmerzen, welche bis heute unbekannten Ursprungs sind.
Begonnen hat es mit der Einsortierung als "Anpassungstörung" und "Schmerzmittelmissbrauch" nach einer 8-wöchigen Schmerzmittelabstinenz habe ich knapp 10 Kilo abgenommen und eine Schmerzklinik (5-Wochen) aufgesucht. Dort erhielt ich tägliche Injektionen im Nacken-/Stirnbereich, um das Schmerzgedächtnis wieder zu "Nullen". Dies hat auch relativ gut hingehauen. Ich wurde mit einem Dauerschmerz von 2-3 entlassen. Dauermedikamente waren (Antidepressiva, Muskelrelaxanz und Schmerzmittel).
Nach gut 4 Wochen stieg der Schmerzpegel erneut über 4-5 und ein weiterer Klinikaufenthalt in eines Poliklinik für Psychosomatik wurde eingeleitet. Dort hat man meine Problematik auf die psychosomatische "Schiene" gelegt, bis ich 3 Wochen später mit einer Abducenzparese des rechten Auges in die Neurologie eingeliefert wurde. Nach divesen Untersuchungen (MRT, Blut,...) erfolgte eine Lumbalpunktion mit einem 4-fach erhöhtem Eiweißgehalt im Liquor. Rest unauffallig.
Durch eine Cortisontherapie ging die Abducenzparese zurück und die Kopfschmerzen auf ein erträgliches Maß zurück (2-3).
Inzwischen nehmen ich täglich 20 mg Prednisilon, um annähernd schmerzfrei zu bleiben. Auch die mittlerweile dritte Lumbalpunktion zeigte den 4-fach erhöhten Eiweißgehalt. Als mögliche Ursachen standen eine Art Neuro-Sarkoidose, Vaskulitis bzw. chronische Migräne. Gegen die chronische Migräne habe ich knapp 4 Wochen Topiramat (2x50mg) genommen, welches keinerlei Besserung zeigte. Ein Doktor meinte, dass man auch Botox.. einsetzen könnte, wobei ich mich frage, was das mit dem Eiweiß im Liquor zu tun hat. Mein jetziger Neurologe überlegt eine Behandlung mit Azathioprin. Eine Überprüfung der Hormonachse wurde ebenfalls angeraten, obwohl die Ultraschalluntersuchung der Schilddrüsen unauffällig war.
Ein Rötgenbild der Lunge zeigte zumindest in diesem Bereich keine Sarkoidose.
Die Ärzte stehen vor einem Rätsel und testen jetzt Medikamente durch. Und nun? Kennt jemand einen ähnlichen Fall?
 
Wurde das Eiweiß nicht weiter untersucht?

Ein Grund für vermehrtes Eiweiß im Liquor können doch auch chronische Entzündungen sein (z.B. durch Bakterien oder Viren)

Siehe auch:

Lumbalpunktion (Liquorpunktion) Ergebnisse: Liquorfarbe, Zellen im Liquor ...

Eiweiß im Liquor

Stellt man im Rahmen einer Lumbalpunktion fest, dass im Liquor vermehrt Eiweiß vorhanden ist, gibt es dafür verschiedene Ursachen:

Blutungen in die Hohlräume, die das Nervenwasser enthalten (sog. Liquorräume), können zu einem erhöhten Eiweißgehalt führen. Mögliche Ursachen für solche Blutungen sind z.B. Verletzungen oder Tumoren des Gehirns oder Rückenmarks.

Eiweißbildung bei Entzündungen wie Meningitis: Bakterien, Viren oder Entzündungszellen erhöhen ebenfalls den Eiweißanteil im Nervenwasser.

Störungen der sog. Blut-Liquor-Schranke: Viele unterschiedliche Erkrankungen wie multiple Sklerose, Enzephalitis, Meningitis oder Hirntumoren können diese Barriere zwischen Blut und Nervenwasser für Eiweiß durchlässig machen. Bei der Untersuchung des Nervenwassers bestimmt man daher auch ein spezielles Eiweiß – das Albumin. Ein erhöhter Albuminwert im Liquor lässt auf eine Störung der Blut-Liquor-Schranke schließen.

In Deinem Fall könnte es sich auch um eine chronische Entzündung handeln.

Und/Oder hattest Du vor den Schmerzen irgendwann einmal einen Auffahrunfall oder ähnliches?

Vielleicht hilft Dir das etwas weiter...

Und meine langjährigen Erfahrungen sind, dass wenn die Schulmediziner nichts finden, es nicht bedeutet, dass Du keine Entzündungen oder anderes hast. Sie sind sogar sehr oft ratlos. Aber dann ist es eben psychosomatisch :)

Viele Grüße und alles Gute

hitti
 
Hallo hitti,

danke für die Hinweise. Es sind entsprechende Untersuchungen gemacht worden, welche aber leider keinen näheren Aufschluss ergeben haben.
Blutungen/Tumore sind durch inzwischen 3 Kopf und ein WS-MRT ausgeschlossen worden. Ebenfalls sind keine Lymphome ausgemacht worden.
Albumin lag bei 47,6 und somit im Referenzbereich (35-52).
Die virologischen und mikrobiellen Liquoruntersuchungen zeigten Normalbefunde. Ebenfalls unauffällig die Vaskulitis und Trombophilediagnostik.
Eine schwere Schrankenstörunge liegt vor, jedoch ist die Ursache weiter unklar :-(

Noch einmal Danke und Gruß

Wurzelgnom
 
Kurze Update.
Kopfschmerzen weiterhin vorhanden und unverändert.
Um das Prednisolon los zu werden nehme ich seit 4 Wochen Azathioprin 150mg. Bis jetzt bis auf die üblichen Magengeschichten noch keine Veränderung.
Ohne 15 mg Prednisolon geht im Moment gar nichts.
 
Prednisolon länger als nur schubweise zu nehmen ist komplett leichtsinnig. Das Maximum was für eine längerfristige Einnahme tolerierbar ist sind 10mg.
Cortison hat ne Menge Nebenwirkungen.
Da würd ich dir lieber raten nen Antidepressivum zu nehmen was den Schmerz hemmt oder sowas wie Gabapentin oder Pregabalin (Lyrica) - sind beide sehr nebenwirkungsarm.
 
Hallo Boni,

Danke für Deinen Rat. Leider hilft bis jetzt keine Alternative.
Auch Tapentadol bringt nur einen mäßigen Erfolg nach ca. 1 Woche mit 10mg werden die Schmerzen wieder unerträglich ca. 7-8, trotz Schmerzmittel!!!
Igendetwas "arbeitet" da im Kopf, was für den - bisher immer noch ungeklärten - hohen Eiweißgehalt im Liquor sorgt. Die Ärzte wissen einfach nicht weiter.
Die Geschichte mit dem Antidepressivum hatte ich schon, daraufhin hat man zuerst getippt, bis sich mein rechtes Auge nicht mehr synchron mit dem linken bewegte (Abducenzparese). Zuletzt wurde eine Neurosarkoidose vermutet.

Danke und Gruß

Wurzelgnom
 
Hallo Wurzelgnom, Eiweisse haben oft mit Autoimmunprozessen zu tun, ich würde bei Ratlosigkeit der Ärzteschaft immer mal in der Abteilung Gluten forschen, speziell Zöliakie. Die kann alles erdenkliche produzieren, gerne auch Autoimmungeschichten, auch mal Krebs, äusserst selten dann als Endstation z,B, Nierenversagen, wie bei mir möglich.
Ehe eine Zöliakie diagnostiziert wird vergehen im Durchschnitt 16 Jahre, das weiss ich von einem User hier, den ich auf eine mögliche Z. aufmerksam gemacht hatte. Der Hausarzt fand den Verdacht absurd, der Spezialist an der Uni Giessen war sich sicher, dass eine Z. vorliegt noch vor der üblichen Diagnostik, nur aufgrund der Anamnese.

Bei mir ist die Z. Jahrzehnte nicht gesehen worden bei meinem Onkel scheinbar auch, Hannelore Kraft die Ministerpräsidentin von RheinlandPfalz durfte sich auch selbst im Internet diagnostuizieren, der ging es schon sehr schlecht, ihr Vater ist nach eigener Aussage an den Symptome verstorben.

Zöliakie: Starker Anstieg der Darmerkrankung

Die Diagnostik hat so zu erfolgen, wird oft nur halb ausgetestet, also nur mit Antikörpern, nur leider hat die nicht jeder!

Diagnose von Zöliakie | Zöliakie

Vor dem Austesten sollte man sich mindestens 2 Wochen sehr gutenreich ernähren, damit keine grenzwertigen Ergebnisse zustande kommen. Es muss Gewebe von mehreren Stellen des Dünndarm mittels Magenspiegelung entnommen werden auch wenn der Dünndarm erst mal gut aussieht nach Dr. med. Ledochowski.

Alles Gute.
Claudia.

PS. Ansosnten das www abgrasen, gerne auch englischsprachige Seiten, da findet man häufig noch bessere Infos als hier.
 
Hallo Wurzelgnom,

ist bei Dir auch das Albumin im Liquor bestimmt worden? (S. dazu Zitat letzte Zeile in #2).

Hast Du evtl. vor Beginn der Kopfschmerzen eine Impfung gegen die FSME machen lassen?
Hast Du Amalgamfüllungen (die machen evtl. auch die Bluthirnschranke durchlässig)?
Hast Du überhaupt Kontakt mit Giften gehabt?
Wie sieht es mit E-Smog aus? Auch der kann Einfluß auf die Bluthirnschranke haben...

Grüsse,
Oregano
 
Hallo Claudia,

danke für den Hinweis, aber ich glaube hier liegt ein kleines Missverständnis vor. Ich habe keine Eiweißunverträglichkeit oder ähnl. zumindest gehe ich noch davon aus. Eine Darmspiegelung vor gut 3 Jahren zeigte einen bis auf das Alter entsprechenden einwandfreien Darm. Auch Gewebeproben waren unauffällig.
Mein Problem liegt darin, dass in meinem Hirnwasser ein 300-400%-ige Erhöhung des Eiweißgehaltes vohanden ist, welches da nicht hin gehört. Eine schwere Schrankenstörung ist ebenfalls diagnostiziert worden. Ich habe inzwischen drei Lumbalpunktionen hinter mir.
Eine Autoimmunerkrankung ist auch schon in Erwägung gezogen worden, deshalb das Azathioprin als Immunsupressivum.
...

Gruß

Wurzelgnom
 
Hallo Oregano,

Amalgam negativ, Gifte ???
Albumin wurde sicherlich auch bestimmt. In der Bonner Uniklinik wurde eine umfangreiche bakterielle und virologische Untersuchung vom Blut und Liquor durchgeführt, ohne nennenswerte Ergebnisse :-(

Danke und Gruß

Andreas
 
Es geht nicht um den Dickdarm, es geht um den Dünndarm bei der Zöliakie. Ne Darmspiegelung bezieht sich immer auf den Dünndarm. Bei der Abklärung der Z. wird eh erst nach Antikörpern gefahndet.
Bei mir wurde auch der Dickdarm angeguckt und eine Gewebsprobe entnommen, ohne Befund. Die Zöliakie die ich so wies aussieht als Kind schon hatte, wurde auch mit Ende 20 also nicht erkannt, auch gar nicht danach gesucht.

Ob man ne Unverträglichkeit hat oder nicht oder ne Zöliakie ist häufig so überhaupt nicht einzuschätzen. Mir ist auch alles scheinbar bekommen, meinem Onkel . Die meisten Menschen mit ner Z. bzw. Sprue haben eher untypische Symptome, so weit sind sehr viele Ärzte mit ihrem Wissen noch nicht, sie meinen noch ne Z. äussere sich über Übelkeit, Erbrechen und Durchfall, aber das ist mittlerweile so weiss man, eher selten zumindest bei Erwachsenen und die Z. kann man in jedem Alter entwickeln.
Ich würde gerade bei exotischen Geschichten immer nach der Z. schauen, denn es gibt nicht, was es hier nichts gibt, wie Holtmeier in dem von mir verlinkten Artikel sagt und das sehe ich auch bei all dem was ich bislang an Symptomen und Krankheiten im Gefolge der Z. kenne. Das reicht von extrem trockener Haut, über Depressionen bis hin zur Weissfleckenkrankheit und Diabetis Typ1.

Weiter werde ich jetzt aber nicht mehr auf die Z. verweisen.
Entweder Du meinst, Du kannst damit was anfangen oder nicht , egal ob es stimmen sollte oder nicht.

Alles Gute.
Claudia.
 
Zuletzt bearbeitet:
Wenn per MRT nichts organisches festgestellt wurde, liegt die Ursache chronischen Kopfschmerzen häufig bei Schwermetallvergiftung, Fehlstellung des Atlas ( 1. Halswirbel) oder bei Elektrosmog (Strahlung). Ich bin mir sicher, dass eines von den o.g. Dingen für deine Kopfschmerzen verantwortlich sind.
 
Kopfschmerzen weiterhin vorhanden und unverändert. Um das Prednisolon los zu werden nehme ich seit 4 Wochen Azathioprin 150mg. Bis jetzt bis auf die üblichen Magengeschichten noch keine Veränderung. Ohne 15 mg Prednisolon geht im Moment gar nichts.

Hallo Wurzelgnom,

vorab noch eine Frage: wurde Deine Halswirbelsäule mal gründlich untersucht? Anhaltende Kopfschmerzen werden vielfach von leichten Bandscheibenvorfällen, Wirbelverschiebungen in diesem Bereich ausgelöst. Im MRT - liegend, sind sie oft nicht zu sehen. Da kann aber ein Osteopath helfen, daher meine Empfehlung einen solchen mal aufzusuchen.

Diesem Rat von Boni, würde ich an Deiner Stelle auf keinen Fall folgen:

Da würd ich dir lieber raten nen Antidepressivum zu nehmen was den Schmerz hemmt oder sowas wie Gabapentin oder Pregabalin (Lyrica) - sind beide sehr nebenwirkungsarm.
Antidepressiva gehören zu den am stärksten abhängig machenden Psychopharmaka und haben alle schwere Nebenwirkungen, auch dann noch, wenn sie beschönigend als nebenwirkungsarm beschrieben werden. Dies kannst Du Dir in der Fachinformation für jedes Medikament auf dieser Seite selbst ansehen -www.compendium.ch- zudem sind diese Medikamente keine Antidepressiva sondern Antiepileptika - bei einer Wirbelsäulenproblematik würden sie also ohnehin nichts nutzen:

Unerwünschte Wirkungen
An dem klinischen Studienprogramm nahmen mehr als 9000 Patienten teil, die Pregabalin erhielten. Von diesen wurden mehr als 5000 in doppelblinde, placebokontrollierte Studien aufgenommen. Die am häufigsten berichteten unerwünschten Ereignisse waren Benommenheit und Schläfrigkeit. Der Schweregrad der unerwünschten Ereignisse war in der Regel leicht bis mässig. Bei allen kontrollierten Studien lag die Abbruchrate aufgrund von Nebenwirkungen bei 13% bei Patienten unter Pregabalin und bei 7% bei Patienten unter Placebo. Die häufigsten unerwünschten Ereignisse, die unter Pregabalin zu einem Abbruch der Therapie führten, waren Benommenheit und Schläfrigkeit.
Nachfolgend sind alle unerwünschten Ereignisse aufgelistet, die mit grösserer Häufigkeit als unter Placebo und bei mehr als einem Patienten auftraten, geordnet nach Organsystem und Häufigkeit (sehr häufig [>1/10], häufig [>1/100 und <1/10], gelegentlich [>1/1000 und <1/100], selten [<1/1000]).
Die angeführten unerwünschten Ereignisse können auch mit der Grunderkrankung und gleichzeitig verabreichten Arzneimitteln zusammenhängen.
In den kontrollierten Studien über 5–12 Wochen wurde unter Pregabalin-Behandlung bei 5,2% der diabetischen Patienten eine Gewichtszunahme um mindestens 7% des Körpergewichts beobachtet.
Bei der Behandlung von zentralen neuropathischen Schmerzen bei Rückenmarksverletzung war die Häufigkeit der Nebenwirkungen im Allgemeinen, von zentralnervösen Nebenwirkungen und hier insbesondere der Schläfrigkeit, erhöht (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Nach Absetzen einer Kurzzeit- oder Langzeit-Therapie von Pregabalin wurden bei einigen Patienten Entzugssymptome beobachtet. Die folgenden Ereignisse wurden berichtet: Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Übelkeit, Durchfall, Grippesymptome, Nervosität, Depressionen, Schmerzen, Schwitzen und Benommenheit, welche auch als physische Abhängigkeit gedeutet werden können. Der Patient sollte zu Beginn der Behandlung hierüber informiert werden.
Es gibt keine Angaben zu Häufigkeit und Schwere der beobachteten Entzugssymptome in Abhängigkeit von Behandlungsdauer und Dosierung nach Absetzen einer Langzeitbehandlung von Pregabalin.
Nebenwirkungen bei Pregabalin-Patienten in kontrollierten klinischen Studien

Blut- und Lymphsystem

Selten: Neutropenie.
Stoffwechsel und Ernährung

Häufig: Gesteigerter Appetit.
Gelegentlich: Anorexie.
Selten: Hypoglykämie.
Psychiatrische Störungen

Häufig: Euphorie, Verwirrung, Reizbarkeit, verringerte Libido.
Gelegentlich: Halluzinationen, Panikattacken, Ruhelosigkeit, Agitiertheit, Depression, Niedergeschlagenheit, Stimmungsschwankungen, Depersonalisation, zunehmende Schlaflosigkeit, Wortfindungsstörungen, abnorme Träume, gesteigerte Libido, Anorgasmie, Apathie.
Selten: Enthemmung, gehobene Stimmung.
Nervensystem

Sehr häufig: Benommenheit (28%), Schläfrigkeit (22%).
Häufig: Ataxie, Koordinationsstörungen, Tremor, Dysarthrie, Gedächtnisstörungen, Aufmerksamkeitsstörungen, Parästhesie.
Gelegentlich: Synkopen, Stupor, Myoklonus, psycho*motorische Hyperaktivität, Gesichtsfeldeinengung, Geschmacksverlust, Dyskinesie, orthostatischer Schwindel, Intentionstremor, Nystagmus, kognitive Störungen, Sprachstörungen, verringerte Reflexe, Hypästhesie, Amnesie, Hyperästhesie, brennendes Gefühl.
Selten: Hypokinesie, Parosmie, Schreibstörungen.
Augen

Häufig: Verschwommenes Sehen, Diplopie.
Gelegentlich: Sehstörungen, geschwollene Augen, verminderte Sehschärfe, Augenschmerzen, Schwachsichtigkeit, Augentrockenheit, verstärkter Tränenfluss.
Selten: «Tunnelblick», Oszillopsie, verändertes räumliches Sehen, Photopsie, Augenreizungen, Mydriasis, Schielen, Lichtempfindlichkeit.
Ohr und Innenohr

Häufig: Schwindel.
Selten: Hyperakusis.
Herz

Gelegentlich: Tachykardie.
Selten: AV-Block ersten Grades, Sinustachykardie, Sinusbradykardia, Sinusarrhythmie.
Gefässe

Gelegentlich: Gesichtsrötung, Hautrötung mit Wärme*gefühl.
Selten: Hypotonie, Hypertonie, kalte Extremitäten.
Atmungsorgane

Gelegentlich: Dyspnoe, trockene Nase.
Selten: Epistaxis, Engegefühl im Hals, Nasopharyngitis, Husten, verstopfte Nase, Rhinitis, Schnarchen.
Gastrointestinaltrakt

Häufig: Erbrechen, Mundtrockenheit, Verstopfung, Flatulenz.
Gelegentlich: Aufgeblähter Bauch, gastroösophagealer Reflux, vermehrter Speichelfluss, orale Hypästhesie.
Selten: Aszites, Pankreatitis, Dysphagie.
compendium.ch - Lyrica®
Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Zur Anwendung von Gabapentin als Monotherapie bei Kindern unter 12 Jahren liegen bisher noch keine ausreichenden klinischen Erfahrungen vor.
Bei Kindern – besonders mit vorbestehender Behinderung, Aufmerksamkeitsstörungen (attention deficit disorder) oder Verhaltensstörungen – können vermehrt Aggressivität, emotionale Labilität und andere psychische Nebenwirkungen auftreten. In diesen Fällen sollte eine Dosisreduktion oder ein Absetzen von Gabapentin erfolgen.
Auch wenn es bei Gabapentin keinerlei Hinweise auf Rebound-Anfälle gibt, kann das abrupte Absetzen von Antikonvulsiva bei Epilepsiepatienten einen Status epilepticus auslösen (siehe «Dosierung/Anwendung»).
Gabapentin ist im Allgemeinen nicht wirksam gegen Absencen und kann diesen Anfallstyp bei einigen Patienten sogar verschlechtern. Deshalb sollte Gabapentin-Mepha bei Mischformen der Epilepsie, die auch Absencen beinhalten, mit Vorsicht angewendet werden.
Es besteht ein Potential zur Induktion von Neoplasien (siehe «Präklinische Daten»).
Wie andere Antiepileptika entfaltet Gabapentin-Mepha seine Wirkung am zentralen Nervensystem (ZNS) und kann zu Sedierung (Schläfrigkeit, Müdigkeit), Schwindel oder ähnlichen Symptomen führen.
Bei Patienten, welche gleichzeitig mit Morphin behandelt werden müssen, kann der Gabapentin-Spiegel erhöht sein. Diese Patienten sollten sorgfältig auf die Anzeichen einer Dämpfung des ZNS, wie z.B. Schläfrigkeit, beobachtet werden, und die Dosis von Gabapentin oder Morphin sollte entsprechend reduziert werden.
Suizidale Gedanken und Verhaltensweisen

Über suizidale Gedanken und suizidales Verhalten wurde bei Patienten, die mit Antiepileptika in verschiedenen Indikationen behandelt wurden, berichtet. Eine Metaanalyse randomisierter, placebo-kontrollierter Studien mit Antiepileptika zeigte auch ein leicht erhöhtes Risiko für das Auftreten von Suizidgedanken und suizidalem Verhalten. Der Mechanismus für die Auslösung dieser Nebenwirkung ist nicht bekannt und die verfügbaren Daten schliessen die Möglichkeit eines erhöhten Risikos bei der Einnahme von Gabapentin nicht aus.
Deshalb sollten Patienten hinsichtlich Anzeichen von Suizidgedanken und suizidalen Verhaltensweisen überwacht und eine geeignete Behandlung in Erwägung gezogen werden. Patienten (und deren Betreuer) sollte geraten werden medizinische Hilfe einzuholen, wenn Anzeichen für Suizidgedanken oder suizidales Verhalten auftreten.
DRESS-Syndrom (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms)

Bei Patienten, die Antiepileptika wie Gabapentin eingenommen hatten, wurden schwerwiegende, lebensbedrohliche Überempfindlichkeitsreaktionen wie Arzneimittel-Hautausschlag mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS) beobachtet.
Speziell zu beachten ist, dass frühe Anzeichen einer Überempfindlichkeit wie Fieber oder Lymphadenopathie auftreten können, auch wenn keine Hautreaktion sichtbar ist. Falls solche Symptome festgestellt werden, muss der Patient sofort abgeklärt werden. Gabapentin sollte abgesetzt werden, falls keine anderen Ursachen festgestellt werden können.
compendium.ch - Gabapentin-Mepha®
Unter Nebenwirkungs-Arm stelle ich mir etwas ganz anderes vor. Also Vorsicht, Du hast bereits Probleme von Prednisolon loszukommen und nimmst ein weiteres Mittel. Kombinationen verschiedener Präparate führen auch zu Interaktionen und ich hoffe, daß Dein Arzt das genau geprüft hat, bevor er das zweite Präparat verschrieben hat. Zu bedenken ist auch, je länger man solche Präparate nimmt, umso schwieriger wird es, davon loszukommen, wenn man sie nicht mehr braucht.

Da man Dich sehr schnell auf die Psychoschiene geschoben hat, ist sehr wahrscheinlich, daß eine körperliche Funktionsstörung übersehen wurde.

Gruß,
Clematis
 
... Hannelore Kraft die Ministerpräsidentin von RheinlandPfalz...

Nur so zwischendurch:

Hannelore Kraft ist Ministerpräsidentin von NRW (Nordrhein-Westfalen) :)

Die aktuelle Ministerpräsidentin von RLP (Rheinland-Pfalz) heißt Malu Dreyer und hat MS (Multiple Sklerose).

Grüße

hitti
 
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